急性全髓增殖伴骨髓纤维化APMF一例

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MM合并AML-M4一例

张文蓉，常州市妇幼保健院

王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心

张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心

张姝，苏医院检验科

郑潇寒*，南京医院，医院检验科

通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！

前言

1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。

.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。

3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!

张建富

01-1-8于江苏南京

一般资料及病史

患者徐某某，男性，6岁，

现病史

患者00-4因贫血、医院内分泌科，查血常规示重度贫血（具体数值不详），镜检示白细胞不能分类，考虑血液病可能，医院输血治疗后，为进一步查明病因入住我院。

体格检查：体温39.8°C，脉搏98次/分，呼吸0次/分，血压1/71mmHg。神清，精神一般，贫血貌，轻微骨痛，全身浅表淋巴结未及肿大，肝脾肋下未触及。

既往史：

糖尿病病史15年

外周血检查

血常规：

医院镜检提示白细胞无法分类，考虑血液系统疾病，临床送检了外周血涂片：

↑可见个原始细胞

↑可见1个原始细胞，血小板成簇可见

↑可见颗粒减少的中幼粒细胞，血小板成簇可见

↑可见1个原始红细胞（最左）、个原始细胞、1个晚幼红细胞（含胞质空晕）

↑可见颗粒减少、分叶过多的中性粒细胞

↑可见两个单核细胞

思考：

因外周血中出现较多异常，我们建议临床送检骨髓常规。

骨髓细胞形态学检查

一、低倍镜

骨髓增生极度减低

二、油镜

↑可见1个中性分叶核粒细胞和1个原始细胞

↑可见1个颗粒减少的中性分叶核粒细胞和1个原始细胞

↑可见1个中性中幼粒细胞（最左）、1个中幼红细胞（中间）、1个原始细胞（最右）

↑可见1个原始细胞

↑可见个原早红细胞

↑可见1个颗粒缺如的中性粒细胞和1个小巨核细胞（被血小板包绕）

↑可见1个原始细胞

↑可见1个原始细胞和1个分叶过多/颗粒缺如的中性粒细胞

↑可见一群原始巨核细胞（片尾）

↑可见1个单圆核巨核细胞（最左）、1个核碎裂的晚幼红细胞（中间）、1个原早红细胞（最右）

在骨髓涂片的边缘尾部，可见原幼细胞聚集成堆出现。

二、POX染色

原始细胞为阴性。

三、PAS染色

原始细胞为阴性

四、骨髓细胞形态学报告

思考：

1.骨髓增生减低。

.外周血中原始细胞超过了0%，就可以诊断为AL。

3.POX原始细胞阴性。PAS原始细胞阴性。粒系易见颗粒缺如、类P-H畸形、分叶过多等病态。巨核系易见小巨核、单圆核巨核。红系易见原早红。

结合骨髓与外周血形态综合分析，我们报告了AL（APMF可能性大）。

五、骨髓活检

（一）HE染色

（二）网状纤维染色

骨髓纤维化的半定量分级：

六、骨髓活检报告

分析：

骨髓中网状纤维和胶原纤维是重要的间质成分，网状纤维是胶原纤维的前身。大部分正常人骨髓中的网状纤维为0-1级，偶尔可见级。本患者骨髓活检中可见弥漫的纤维网并有散在的粗纤维，因此诊断为MF3级。

骨髓病理结合HE染色和网状纤维染色，明确了APMF的诊断。

免疫分型

CD34+细胞占1.1%，表达髓系抗原（CD、CD13、CD33）

红系比例异常增高

细胞遗传学与分子生物学

细胞遗传学：

患者为正常核型

分子生物学：

UAF1突变检测阳性（p.S34F,突变比例43.3%；p.QR,突变比例39.89%）

RUNX1突变检测阳性（p.R01Q；突变比例0.63%）

PHF6突变检测阳性（p.H39R；突变比例16.73%）

SETBP1突变检测阳性（p.DN；突变比例18.49%）

TET突变检测阳性（p.IV；突变比例54.61%）

TP53SNP检测阳性（p.P7R；突变比例99.53%）

TETSNP检测阳性（p.HR；突变比例45.39%）

GATASNP检测阳性（p.AT；突变比例46.86%）

其余基因突变检测均为阴性

解析

1、UAF1

上图为UAF1介导的IR调节细胞衰老的工作模型。

剪接因子UAF1与CPNE1的最后一个内含子结合，以促进年轻细胞的有效剪接。

在衰老细胞中，UAF1表达下调，导致靶基因如CPNE1发热内含子保留增加，从而产生较少的剪接转录本，内含子保留的转录本与剪接的转录本竞争，并迅速降解，导致正常翻译模板减少，CPEN1蛋白的产生减少，最终导致衰老相关表型。

简言之，UAF1S34F突变促进了细胞的凋亡。

、TET

TET是成人髓系恶性肿瘤中最常见的突变基因之一。存在于髓系谱系的CD34+祖细胞中，因此提示了它是一种造血干细胞中的早期克隆性突变，通常认为它是AML多次打击模型中的“首次”打击。TET共有11个外显子，其中外显子突变，可以降低TET的表达，是AML预后不良的独立危险因素。

预后危险度分级

患者有TP53突变和RUNX1突变。

根据预后危险度分级，考虑患者预后不良。

文献学习

急性全髓增殖性疾病伴骨髓纤维化（APMF）是一种伴有骨髓原始细胞增多和纤维化的急性全髓（粒系、红系、巨核系）增殖症，造血细胞可发育异常。

1、临床表现：

起病急，症状严重，常有乏力、高热和骨痛。无脾大或轻微肿大。病程常很短。常见显著全血细胞减少。红细胞无异型或轻微异型，泪滴样红细胞少见。中性粒细胞和血小板可发育异常。原始细胞常较少。

、骨髓细胞形态学：

骨髓穿刺常不成功，由于骨质坚硬，易“干抽”。骨髓增生常呈极度减低。原始细胞通常在0-5%，易见原早红、原粒及小巨核、单圆核巨核。常见粒系病态。POX往往为阴性。

3、骨髓病理

骨髓增生极度活跃，粒、红、巨核3系细胞均不同程度增生（全髓增殖）。特征性的改变包括原始细胞增生灶和显著发育异常的巨核细胞；轻度骨髓纤维化、大多数患者网状纤维增多（3级）并有粗纤维，明显的胶原纤维增生不常见。

4、免疫表型：

原始细胞常表达CD34和一个或多个髓系相关抗原（CD13，CD33，CD），MPO常阴性。少数病例原始细胞表达巨核细胞相关抗原（CD41，CD4，CD61）。有些病例原始细胞还表达红系细胞相关抗原（GPA，HA）。

5、细胞遗传学及分子遗传学：

尚未发现特异性异常改变，但患者若检测出复杂核型或融合基因突变，常提示预后不良。

鉴别诊断

APMF的鉴别诊断主要包括：

原发性骨髓纤维化（PMF）；易继发骨髓纤维化的AML，如M7；AML-MRC；MDS-EB伴骨髓纤维化

（1）PMF

外周血易见泪滴形红细胞

（）AML-M7

①外周血细胞形态学比较

APMF：

AML-M7：

②骨髓细胞形态学比较

APMF：

AML-M7：

③骨髓POX染色比较

APMF：

AML-M7：

④骨髓PAS染色比较

APMF：

AML-M7：

（3）AML-MRC

急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变（AML-MRC）的诊断标准

AML-MRC的诊断需要符合以下3个标准。

1.外周血或骨髓原始细胞≥0%。

.符合下列情况之一：

·MDS或MDS/MPN病史

·伴MDS相关细胞遗传学异常

·伴多系发育异常a

3.不包括以下两项内容：

·先前因无关疾病而接受细胞毒性治疗或放疗

·AML伴重现性细胞遗传学异常

a在AML伴有NPM1突变或CEBPA双等位基因突变时，仅多系发育异常不足以诊断AML-MRC。

总结

1.本病例，通过细胞形态、骨髓病理和免疫分型，结合临床表现，可诊断为APMF。结合分子生物学和染色体检查，考虑预后不良。

.当骨髓涂片中见到骨髓增生减低时，我们不能草率的认为是抽稀了，更要仔细阅片，并结合外周血形态进行综合分析。

3.提高鉴别细胞的能力，尤其是对病态细胞的鉴别。

参考文献：

1.StefanosA.Bamopoulos，AarifM.N.Batcha.ClinicalpresentationanddifferentialsplicingofSRSF,UAF1andSF3B1mutationsinpatientswithacutemyeloidleukemia[J].Leukemia,00,Oct,34(10):61-.

.中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（年版）[J].中华血液学杂志年3月第38卷第3期:-18.

3.中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南（年版）[J].中华血液学杂志年1月第40卷第1期:1-7.

4.董晓燕,李玉龙等.初诊急性髓系白血病合并骨髓纤维化患者的临床特征、基因突变及预后分析[J].中华血液学杂志00年9月第41卷第9期:-.

5.UwePlatzbecker,ShahramKordasti.Naturalbornsurvivors:theingloriousTP53[J].Blood.00Dec10;(4):77-78.

6.SwerdlowSH,CampoE,HarrisNL,etal.(Eds):WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues(Revised4thedition).IARC:Lyon.

病例提供者

张文蓉，女，主治医师。年毕业于南京医科大学医学检验专业，本科学历，南京医科大学硕士研究生在读。年至今任职于常州市妇幼保健院检验科。00年1月起在医院血液病理诊断中心进修学习骨髓细胞形态学诊断。进修期间系统学习了血液系统疾病的临床表现、细胞形态学诊断及鉴别诊断，熟悉血液系统疾病的诊断与鉴别的新动态。主要研究方向：骨髓细胞形态学。

主编

王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液病理诊断中心工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。

王琰，男，主管技师，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业。01年至今于医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。

王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。

秘书

张姝，女，主管技师。毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于苏医院。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。

郑潇寒，男，检验技师。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。

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