中华预防医学会和中华预防医学会疫苗与免疫分会
中国预防医学杂志２０１８年３月第１９卷第３期
通信作者：王华庆，安志杰
《儿童呼吸在线》主编申昆玲
６ WHO和美国免疫咨询委员会（ACIP）接种建议
６．１ ＷＨＯ
ＷＨＯ建议全球各国均应将ＰＣＶ纳入本国的儿童免疫接种规划，特别是那些儿童死亡率高（即＜５岁儿童死亡率达＞５０‰）的国家应将引进多抗原ＰＣＶ作为国家免疫规划中的高优先项目。ＰＣＶ１０和ＰＣＶ１３在疫苗覆盖的血清型方面具有相当的安全性和效力。在选择ＰＣＶ时，应考虑疫苗血清型是否符合本地确定的目标人群流行的血清型、疫苗的供应和成本效果方面的问题。如果已选用上述ＰＣＶ中的某一种疫苗开始基础免疫，后续剂次最好也选择同一产品。目前尚未证实ＰＣＶ１０和ＰＣＶ１３是否可交替使用。但在现有条件不允许使用同一种疫苗完成免疫程序时，则应使用另一种ＰＣＶ产品完成后续剂次接种。在婴儿接种ＰＣＶ时，采用３剂基础免疫程序（“３＋０”程序）；或者，也可采用替代性的２剂基础免疫加１剂加强免疫程序（“２＋１”程序）。在选择“３＋０”程序和“２＋１”程序时，各国应充分考虑各地的具体情况，如ＰＤ的流行病学、可能的接种率和疫苗各剂次接种的时间安排。如采用３ｐ＋０方案，在６周龄时即可启动基础免疫，每针间隔４～８周，接种时间可以是６、１０和１４周龄，或２、４和６月龄，具体可视方便免疫接种安排而定。如选用２ｐ＋１方案，２剂基础免疫在婴儿６周龄时即开始；间隔时间在低龄婴儿最好在８周以上，在≥７月龄的婴儿中最好间隔４～８周或更长。在９～１５月龄时应加强免疫１剂。
对于既往未接种过ＰＣＶ或未完成接种程序的儿童，一旦从ＩＰＤ康复，应根据ＷＨＯ推荐的与年龄相适应的接种程序进行接种。ＨＩＶ阳性婴儿和早产儿如在１２月龄前已完成３剂次基础免疫，可在满１岁后再加强免疫１剂次。如接种程序中断，应及时补种，但无须重复既往已接种的剂次。“初始免疫接种”（ｃａｔｃｈｕｐ）作为疫苗纳入免疫规划的一部分，可加速提供群体保护，进而充分发挥疫苗对疾病的保护和降低细菌携带的效果。在引进ＰＣＶ１０或ＰＣＶ１３时，为提供最大程度的免疫保护，可为１２～２４月龄尚未接种过肺炎球菌结合疫苗的儿童以及２～５岁肺炎球菌感染高风险的儿童接种２剂（至少间隔２个月）。肺炎球菌结合疫苗可与婴儿免疫接种规划中的其他任何疫苗同时、不同部位接种。一般认为，肺炎球菌结合疫苗接种于所有目标人群以及免疫功能低下者是安全的。肺炎球菌结合疫苗尚未获准用于接种某些年龄组，如育龄期妇女。理论上ＰＣＶ１０和ＰＣＶ１３在妊娠期接种不太可能发生危害，但迄今尚未对这种安全性进行过评估。
需要在流行病学特点不同的地区开展进一步的研究，探讨＞５０岁人群大规模接种肺炎球菌结合疫苗产生的影响，以明确在这一人群中开展肺炎球菌结合疫苗免疫接种的相对优先性。然而，鉴于在婴儿中常规接种ＰＣＶ７后，成人中已观察到明确的群体保护效应，应把工作重点放在引进婴儿期肺炎球菌结合疫苗并保持其高接种率。资源有限的地区常存在许多竞争性的卫生保健优先任务。在这些地区，现有证据不支持在老龄人群和高危人群中常规开展ＰＰＶ２３接种，由于受益证据等级较低，也不建议在ＨＩＶ阳性成人中常规开展ＰＰＶ２３接种。在没有常规开展高危人群ＰＰＶ２３接种的国家，根据现有数据不足以推荐引进ＰＰＶ２３，以降低流感相关疾病的发病率和死亡率。
６．２ ＡＣＩＰ
（１）接种ＰＣＶ１３建议：所有＜２岁的儿童常规接种ＰＣＶ１３，婴儿基础免疫３剂次，常规在２、４和６月龄接种。首剂可以于６周龄接种。第４剂加强免疫推荐在１２～１５月龄接种。对于１２月龄内儿童接种，各剂次间至少间隔４周；１２月龄以上儿童接种，每剂至少间隔８周。＞６５岁成人既往未接种过ＰＣＶ１３或接种史不详，应接种１剂次ＰＣＶ１３。对大多数有免疫功能的成人应在接种１剂次ＰＣＶ１３后至少１年后接种１剂次多糖疫苗（ＰＰＶ２３）加强免疫。免疫缺陷、脑脊液渗漏和耳蜗植入者的成人至少８周后加强免疫。
（２）≥６５岁成年接种ＰＣＶ１３和ＰＰＶ２３建议：未接种肺炎球菌疫苗：既往没有接种过肺炎球菌疫苗或接种史不详的年龄≥６５岁的成年人应首先接种１剂次ＰＣＶ１３，接种后间隔６～１２个月接种１剂ＰＰＶ２３。两种疫苗不应同时接种，ＰＣＶ１３和ＰＰＶ２３之间接种间隔最少为８周。既往接种过ＰＰＶ２３：既往接种过≥１剂次ＰＰＶ２３的≥６５岁成年人，若尚未接种ＰＣＶ１３，也应接种１剂次ＰＣＶ１３。ＰＣＶ１３与最近１次接种ＰＰＶ２３间隔应至少１年。对于明确需要再次接种ＰＰＶ２３的患者，应在ＰＣＶ１３接种后６～１２个月内以及最近１次接种ＰＰＶ２３至少５年后进行接种。
（３）６～１８岁的免疫功能不全儿童接种ＰＣＶ１３和ＰＰＶ２３的建议：未接种ＰＰＶ２３：没有接种过ＰＣＶ１３的６～１８岁儿童且由于解剖或功能衰竭（包括ＳＣＤ）、ＨＩＶ感染、人工耳蜗植入、脑脊液漏或其他免疫功能障碍因素而处于ＩＰＤ风险增加的条件下，应先接种１剂次ＰＣＶ１３，８周后接种１剂次ＰＰＶ２３。对解剖或功能性贫血（包括ＳＣＤ）、ＨＩＶ感染或其他免疫功能不全的儿童，在接种第１剂次ＰＰＶ２３的５年以后进行ＰＰＶ２３复种。
既往接种过ＰＰＶ２３：未接种过ＰＣＶ１３的６～１８岁儿童；由于解剖学或功能性衰竭，包括ＳＣＤ、ＨＩＶ感染、脑脊液渗漏、人工耳蜗植入或其他免疫功能不全因素导致ＩＰＤ风险增加；以及既往接受过至少１剂次ＰＰＶ２３，不管有无接种ＰＣＶ７，应在最近１次接种ＰＰＶ２３至少８周后接种１剂次ＰＣＶ１３。如果明确需要第２剂ＰＰＶ２３，应在最后１次接种ＰＰＶ２３后≥５年。以上儿童在６５岁以前不应该接受超过２剂次ＰＰＶ２３。
（４）免疫功能低下的成人患者接种ＰＣＶ１３和ＰＰＶ２３建议：具有特定免疫功能缺陷的成年人，符合肺炎球菌疫苗接种条件的，应在他们下一个肺炎球菌疫苗接种机会期间接种ＰＣＶ１３。未接种肺炎球菌疫苗的人：年龄≥１９岁的具有免疫功能低下症状、功能性或解剖学贫血、脑脊液漏或耳蜗植入物以及既往尚未接种过ＰＣＶ１３或ＰＰＶ２３的成年人应先接种１剂次ＰＣＶ１３，至少８周后接种１剂次ＰＰＶ２３。ＰＰＶ２３接种应符合目前高危人群ＰＰＶ２３的接种建议。对于具有功能或解剖学贫血和免疫受损条件的１９～６４岁的成年人，第２剂ＰＰＶ２３建议在第１剂ＰＰＶ２３接种５年后。另外，６５岁以前因任何症状接种ＰＰＶ２３的患者应在６５岁，或者在接种上１剂次ＰＰＶ２３至少５年之后复种。
既往接种过ＰＰＶ２３：年龄≥１９岁存在免疫功能低下症状，既往接种过≥１剂次ＰＰＶ２３的成年人，应在接种最后１剂次ＰＰＶ２３至少１年后接种ＰＣＶ１３。对于需要额外接种ＰＰＶ２３的患者，应在接种ＰＣＶ１３后８周内以及最近１次接种ＰＰＶ２３后至少５年接种。
（５）具有医学指征人群接种ＰＣＶ１３和ＰＰＶ２３的建议：ＡＣＩＰ关于６～６４岁具有以下医学指征的人群使用ＰＣＶ１３和ＰＰＶ２３的建议，参见表２。
７ 我国接种ＰＣＶ１３和ＰＰＶ２３的建议
目前，肺炎球菌疫苗在我国属于第二类疫苗，接种单位应遵照《疫苗流通和预防接种管理条例》和《预防接种工作规范》的要求，按照疫苗说明书规定和“知情同意、自愿自费”的原则，科学告知家长或受种者后，为受种者及时提供疫苗接种。
７．１ 接种对象
（１）ＰＣＶ１３：适用于６周龄～１５月龄婴幼儿。
（２）ＰＰＶ２３：用于＞２岁感染Ｓｐｎ、患ＰＤ风险增加的人群，尤其是以下重点人群但不局限于以下人群：
①老年人群。
②患有慢性心血管疾病（包括充血性心力衰竭和心肌病）、慢性肺疾病（包括ＣＯＰＤ和肺气肿）或糖尿病的个体。
③患酒精中毒、慢性肝脏疾病（包括肝硬化）及脑脊液漏的个体。
④功能性或解剖性无脾个体（包括ＳＣＤ和脾切除）。
⑤免疫功能受损人群（包括ＨＩＶ感染者、白血病、淋巴瘤、何杰金氏病、多发性骨髓瘤、一般恶性肿瘤、慢性肾衰或肾病综合征患者）、进行免疫抑制性化疗（包括皮质激素类）的患者以及器官或骨髓移植患者。
７．２ 接种程序
（１）ＰＣＶ１３：推荐常规免疫接种程序为２、４、６月龄进行基础免疫，１２～１５月龄加强免疫。基础免疫首剂最早可以在６周龄接种，之后各剂间隔４～８周。
（２）ＰＰＶ２３：通常应种对象只接种１剂次。对需要复种的，按照说明书要求进行接种，复种间隔至少为５年。
７．３ 接种途径及剂量
（１）ＰＣＶ１３：使用前充分摇匀，仅供肌内注射。首选部位婴儿为大腿前外侧（股外侧肌），幼儿为上臂三角肌。肌内注射剂量为０．５ｍｌ，注意避免神经和血管集中或其附近部位注射疫苗。
（２）ＰＰＶ２３：上臂外侧三角肌皮下或肌内注射。每次注射０．５ｍｌ。
７．４ 接种禁忌和注意事项 禁忌证意味着不应该接种疫苗。注意事项意味着在某些情况下，如果疫苗接种的获益超过风险，则可以接种疫苗。以下情形适用于所有疫苗：（１）对疫苗中任何成分过敏是接种该疫苗的禁忌证。（２）中度或重症的急性疾病，无论是否发热，接种疫苗应谨慎。需说明的注意事项：（１）严禁静脉注射。（２）血小板减少症、任何凝血障碍或接受抗凝血剂治疗者，接种途径为肌内注射时应非常谨慎（应在凝血因子替代或类似治疗后尽早接种，接种时应用更小的针头，接种后按压注射部位≥２ｍｉｎ，不得揉搓）。（３）疫苗只能对本身所含Ｓｐｎ血清型具有预防保护作用，不能预防疫苗以外的血清型别和其他微生物导致的侵袭性疾病、肺炎或中耳炎（４）疫苗不能保证所有受种者都不会罹患ＰＤ。（５）正在进行免疫抑制治疗的患者或有免疫功能障碍的，可能无法达到预期的血清抗体应答。（６）不推荐２岁以下（不包括２岁）的婴幼儿使用ＰＰＶ２３。（７）在中国尚未进行ＰＣＶ１３与其他疫苗同时接种的临床试验，国内暂不推荐本品与其他免疫规划疫苗或常规儿童疫苗同时接种。（８）接种本品时，应备有肾上腺素等药物，以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受本品注射者在注射后应在现场观察至少３０ｍｉｎ。其他禁忌和慎用情况可参考相应企业的疫苗说明书。
８ 非疫苗预防措施
预防感染性疾病的一般措施可预防Ｓｐｎ相关疾病。相关研究显示，非纯母乳喂养、营养缺乏以及室内空气污染等可能是儿童人群患该病的危险因素。因此出生头几个月鼓励纯母乳喂养、锌元素的补充等。在生长发育阶段，根据发育状况给予足够的营养，及时合理地添加辅食。要积极防治佝偻病等营养性疾病，因其与肺炎的发生及治疗效果均有较密切的关系。多到户外活动，锻炼身体，增强体质，提高自身的免疫力，增强对寒冷天气的适应能力。应保证居室内空气流通，减少室内空气污染。由于细菌常经由飞沫传播，在家人或周围儿童患流感等呼吸道感染性疾病时，要尽量减少接触，避免交叉感染。入秋后天气渐渐转凉，更应注意预防ＰＤ。在疾病流行期避免在人群较多的公共场所活动。鼓励戒烟，合理使用抗生素，积极治疗基础疾病，预防和管理ＨＩＶ感染。做好常规疫苗接种，如麻疹、流感疫苗接种，对预防Ｓｐｎ感染有积极意义。镰刀细胞贫血症的婴幼儿服用青霉素Ｖ（１２５ｍｇ，每天２次）与服用安慰剂相比较，前者可降低Ｓｐｎ菌血症的发病率达８４％。因此，推荐上述患儿在出生后４个月之前每天使用青霉素进行预防。功能或解剖性无脾儿童，推荐口服青霉素Ｇ或Ｖ，以预防ＰＤ。对多糖疫苗很可能没有反应的无脾儿童（例如２岁以下或接受大剂量化疗及降细胞疗法的人），用抗生素预防Ｓｐｎ感染。
９ 后续有待研究的相关问题
肺炎球菌疫苗的应用有效地预防了Ｓｐｎ相关疾病的发生，尤其是ＰＣＶ的应用，对儿童ＰＤ的预防效果显著且一致，其疫苗的安全性也进一步得到确认。但是，在疫苗应用前后，还有一些涉及Ｓｐｎ病原、疾病、疫苗和宿主的相关问题需要研究解决，有些相关结果需要进一步确认。
９．１ 病原学和血清学检测 人们对可以鉴别细菌种类的替代技术给予了相当大的北京哪家治疗白癜风的医院比较好北京治疗白癜风哪家医院比较好
当前时间： 
E-Mail: