做血液病的守门员一例急性粒单核细胞白

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血常规医院就诊的第一项检查，它对于患者疾病的诊断和治疗有着重要的指导作用，所以血常规的准确性至关重要。而作为检验人员不单是要能准确的发出检验报告，更要有结合血常规结果对疾病能做出自己的判断和分析的能力，能更好的指导和服务临床，才是我们工作的真正意义所在。一些血液疾病血常规给出的提示并不明显，结果甚至正常，能把这样的患者筛查出来，对我们的能力就又提出了更高的要求。本文报道一例临床主诉疑似丹毒的患者被确诊为血液病的过程。

年9月11日笔者夜班，患者：李xx，女，37岁；主诉：年9月2日，右脚脚面肿胀伴疼痛，9月3日出现肿胀变大，有瘀血现象。9月4日晚，肿胀成瘤状，颜色紫红，伴疼痛就诊。疑似诊断：丹毒。

血常规检查结果：

WBC：12.83×/L；RBC：3.34×/L；Hb：g/L；PLT：91×/L；WBC分类：N：29%、L：10%、M：57%、E：2%、B:2%。M（单核细胞）为57%，远超正常值，为了确认，让患者重新采血一次，复做血常规检测，两次结果接近。血细胞分析仪甚至出现了一次不分类的情况，圆圈所示区域内出现了大量不分类的细胞（图1）。根据正常的血常规的散点图来看，不分类的情况出现本身就意味着此患者血细胞存在异常（图2）。

血涂片染色检查：

从图3中所圈细胞大小介于原始细胞和单核细胞之间，有单核的特点，但是比普通单核偏大，核染色质疏松，并好像有核仁。虽然没有做组化染色，但我和另一名高年资的同事可初步判断这种细胞是偏幼稚甚至原始的细胞。所以我当即把检验结果告知急诊外科，并让患者第二天去骨髓实验室做全面检查，一旦异常及时就诊血液专科。

图3血涂片

骨髓涂片：

次日抽取的骨髓涂片中也见到大量与血涂片中相同的细胞（图4），粒单核细胞（系）异常增多，原幼单核细胞占57.6%，该细胞体积大，形态不规则，包浆灰蓝，包浆量丰富。核染色质呈网状，核折叠扭曲，核仁1-2个。

图4骨髓涂片

组化染色结果为：

POX染色：原始细胞阳性率99%，强阳性。

PAS染色：原始细胞呈弱阳性。

NAE染色：阳性，部分被NAF抑制。

最终该患者被诊断为急性粒-单核细胞白血病（AML-M4）。

案例分析：

此患者就诊外科，疑似诊断为丹毒，丹毒是由皮肤或粘膜破伤后A族乙型溶血性链球菌感染引起的急性化脓性真皮炎症。发病前常有畏寒、发热、全身不适等症状。丹毒的患者血象白细胞和中性粒细胞往往增高，从临床印象来看此患者跟丹毒非常像。我们注意到，虽然WBC增高，但是中性粒细胞不高，最关键的是无法解释Hb和PLT同时偏低并且单核细胞异常增多的现象，所以我们怀疑她可能不是丹毒，从而进一步血涂片分析。

由此病例可以看出此患者并没有典型急性白血病体征，并且初诊就诊于外科，有一定的隐匿性，此时需要我们综合分析判断，并做好血涂片复检，从而发现有价值的诊断信息，确保患者诊断的正确性，并得到及时有效的治疗。

参考文献：

[1]万学红,卢雪峰.《诊断学》第8版[M].人民卫生出版社,.

[2]尚红,张丽霞,郭晓临.《实验诊断学病案与实习指导》[M].人民卫生出版社,.

[3]夏薇,岳保红.《临床血液学检验》[M].华中科技大学出版社,.

作者：温忠亭

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