白血病概述
一、白血病特点 要点1： 概念 白血病（leukemia）属于造血系统的恶性肿瘤，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点为白血病细胞呈现异常增生伴分化成熟障碍。临床出现不同程度的贫血、出血、发热及肝脾、淋巴结肿大，可危及生命。 要点2： 白血病分类1.按白血病细胞分化程度分类（1）急性白血病：骨髓中某一系列原始细胞（或原始加幼稚细胞）高于30%。一般自然病程短于6个月。（2）慢性白血病：骨髓中某一系列的白血胞增多，以接近成熟的白血胞增生为主，原始细胞不超过10%。2.按白血病细胞形态分类 可分为淋巴细胞型、粒细胞型、单核细胞型。还有少见类型：红血病、红白血病、巨核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、组织嗜碱细胞、浆细胞、多毛细胞及分类不明等型白血病。3.临床分类 （1）急性白血病：急性淋巴细胞白血病、急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病等。 （2）慢性白血病：慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性单核细胞白血病等。 （3）少见类型白血病：嗜酸性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、组织嗜碱细胞白血病、多毛细胞白血病等。（4）FAB形态学分类：年法（F）、美（A）、英（B）三国协作组提出将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（L1、L2、L3）和急性非淋巴（髓）细胞白血病（M1～M7）两大类及其亚型。 随着免疫学和细胞遗传学的发展，国际上在白血病FAB分型的基础上，结合其形态学（morphology）、免疫学（immunology）和细胞遗传学（cytogenetics）特征，提出了白血病另一种新的分型方法，即MIC分型。 分子生物学技术的崛起与发展，人类基因组的破译，使其对染色体易位形成融合基因的检出更能反映急性白血病的生物学本质，从而提出了白血病的MICM（morphological，immunological，cytogenetics，molecularbiology）分型方案，使白血病的诊断从细胞水平上升到亚细胞水平及分子水平，这不仅对进一步认识白血病的本质及研究其发病机制和生物学特性有重要意义，而且对指导临床治疗和疗效及预后的判断亦具有十分重要的意义。 最近，世界卫生组织（WHO）联合血液病理学会和欧洲血液病理工作者协会提出了一个造血组织和淋巴组织肿瘤的新分类方案，即髓系肿瘤WHO分类。 该方案应用了MICM分型技术，结合临床资料，力求更能反映疾病的本质，成为国际上一种新的分型诊断标准。二、急性白血病分型 （l）FAB协作组分型。 （2）我国分型：年天津会议上又进行了修改，见下表。 要点3：中国急性白血病分型标注
亚型
分型标准
M0
急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞≥30%，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜MPO阳性
M1
原始粒细胞白血病未分化型，骨髓中原始粒细胞≥90%（NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。POX或SB（＋）的原始细胞＞3%
M2
原始粒细胞白血病部分分化型
M2a
骨髓中原始粒细胞30%～90%（NEC），单核细胞＜20%，早幼粒以下阶段＞10%
M2b
骨髓粒系明显增生，异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有1～2个大核仁，核质发育显著不平衡，此类细胞＞30%（NEC）
M3
急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，＞30%（ANC），其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的Auer小体，也可逸出胞体之外。依颗粒粗细分以下两亚型：
M3a
粗颗粒型：嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合
M3b
细颗粒型：嗜苯胺蓝颗粒密集而细小
M4
粒-单核细胞白血病，按粒、单核细胞的比例、形态不同可分以下4个亚型：
M4a
以原始及早幼粒细胞增生为主，原、幼单及单核＞20%（NEC）
M4b
以原、幼单核细胞增生为主，原粒＋早幼粒细胞＞20%（NEC）
M4c
具有粒系又具有单核系特征的原始细胞＞30%（ANC）
M4Eo
除上述特征外，有颗粒粗大且圆、着色较深的嗜酸性粒细胞，占5%～30%（此类细胞常伴有粗大而多的嗜酸颗粒）
M5
单核细胞白血病，以分化程度分两亚型
M5a
未分化型，骨髓原单核细胞≥80%（NEC）
M5b
部分分化型，骨髄原始和幼稚单核细胞＞30%（ANC）。原始单核细胞＜80%（NEC），其余为幼单和单核细胞增多
M6
红白血病，骨髓中红细胞系≥50%，常有形态学异常，红系PAS阳性，原粒细胞（或原单＋幼单核细胞）＞30%（ANC），或血片中原粒（或原单）细胞＞5%，骨髓中原粒（或原幼单核）细胞≥20%（ANC）。部分病例红系30%～50%，而异常幼红细胞（巨幼样变，双核、多核、核碎裂）＞10%也可诊断
M7
巨核细胞白血病，外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞＞30%；原巨核有电镜、细胞化学或单克隆抗体证实；骨髓细胞少时往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加
要点4： 免疫学分型 利用白血病细胞的免疫标志可明确区分ALL和AML，并可进一步鉴定亚型。 （1）T细胞绵羊红细胞受体（Es）及细胞表面分化抗原CD7、CD2、CD3、CD4、CD8、CD5为T细胞标记，CD7为出现早、且贯穿表达整个T细胞分化发育过程中的抗原。目前认为CD7、CyCD3同属于检测T-急性淋巴细胞白血病（T-ALL）的最敏感指标，但CD7与髓系（急性髓细胞性白血病）有5%～10%的交叉反应，只表达CD7＋的不能诊断T-ALL。CD5与部分B淋巴细胞有交叉反应，CD25为激活的T、B细胞的标记。 （2）B细胞成熟B细胞特征性的标记是细胞膜表面免疫球蛋白（SmIg）及小鼠红细胞受体（Em），Em为早期成熟B细胞标志。B细胞表面的非特异性标记有HLA-DR、补体C3受体和FC受体等及B细胞分化抗原CD10、CD19、CD20、CD21和CD22。CD19的反应谱系广，从早前B细胞至前浆细胞，是鉴别全B系的敏感而又特异的标记。CD10为诊断Common-ALL的必需标记，但在少数T细胞和髓系有交叉表达。胞浆CD22（CyCD22）先于膜表达，且出现很早髓系均不表达，证明CyCD22用于检测早期B细胞来源的急性白血病是相当特异而敏感的。 浆细胞由成熟B细胞分化而成，失去了SmIg，但胞质有Ig形成，胞质表达CyIg＋、浆细胞抗原PC-1＋和PCA-1＋。 （3）粒-单核细胞 粒-单核细胞有些共有的标记如CD11b、CD31～36、64、68等，这些标记在淋系无交叉表达（个别除外）。CD33、CD13反应谱系较广，亦可表达在细胞质中，且十分稳定。CD14为单核细胞特异的。胞质中CD13（CyCD13）、CD14（CyCD14）、CD15（CyCD15）表达早于膜表面表达，且特异性更强。髓过氧化物酶（MPO）为髓系所特有。 （4）巨核细胞 巨核细胞系分化发育过程中，其特异性标记主要有CD41A（GPⅡb/Ⅲa）、CD41b（Ⅱb）和CD61（Ⅲa）以及血小板过氧化物酶（PPO）等。 （5）红细胞 红细胞表面有多种抗原存在，构成独立的血型系统。与红白血病的免疫分型有关的主要是血型糖蛋白A、H和CD71（转铁蛋白受体）。 （6）干细胞和祖细胞CD34为造血干细胞标记，无系的特异性。CD38为造血祖细胞的标记。HLA-DR属非特异性抗原，它可表达于干细胞、祖细胞、各分化阶段的B细胞及激活的T细胞。
抗体
Ml
M2
M3
M4
M5
M6
M7
HLA-DR
＋
＋
－
＋
＋
＋/－
＋/－
CD34
＋
＋/－
－
＋/－
＋/－
－
＋/－
CD33
＋
＋
＋
＋
＋
＋/－
＋/－
CD13
＋/－
＋
＋
＋
＋
－
未报告
CD14
－
＋/－
－
＋
＋
－
报告
CD15
－
＋
＋/－
＋
＋
＋/－
未报告
血型糖蛋白A
－
－
－
－
－
＋
－
血小板GP
－
－
－
－
－
－
＋
Ⅱb/Ⅲa
急性白血病的FAB分型与免疫标志物 要点5：细胞遗传学分型（MIC建议名称如下）：M2/t（8；21）；M3/t（15；17）；M5a/t（11q）；M4Eo/inv（16）；M1/t（9；22）；M2/t（6；9）；M1/inv（3）；M5b/t（8；16）；M2Baso/t（12p）；M4/＋4 要点6： 分子生物学分型 白血病的这些特异性染色体易位在分子水平的改变，表现为与白血病发病机制有关的基因重排及各种融合基因（fusiongene）的形成，在病程中比较稳定，是可靠的分子标志。三、白血病疗效观察 要点7： 急性白血病疗效标准（全国白血病化疗讨论会，） （1）缓解标准1）完全缓解（Completeremission，CR）：①骨髓象：原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型（原单＋幼单或原淋＋幼淋）小于或等于5%，红细胞及巨核细胞正常。②血象：男性血红蛋白大于或等于g/L，女性及儿童血红蛋白大于或等于90g/L，中性粒细胞绝对值大于或等于1.5×/L，血小板大于或等于×/L，外周血分类中无白血病细胞。③临床：无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常。2）部分缓解（partialremission，PR）：原粒细胞Ⅰ型＋Ⅱ型（原单＋幼单或原淋＋幼淋）大于5%又小于或等于20%；或临床、血象两项中有一项未达上述标准者。3）未缓解（non-remission，NR）：骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。 （2）复发标准有下列三者之一者称为复发：1）骨髓原粒细胞（原单、幼单、原淋＋幼淋）大于5%且小于20%，经过抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解者。2）骨髓原粒（原单、幼单、原淋）大于20%者。3）骨髓外白血病细胞浸润者。 （3）持续完全缓解：完全缓解之日起，其间无白血病复发达3～5年者。 （4）长期存活：白血病自确诊之日起，存活时间达5年或5年以上者。 （5）临床治愈：指停止化学治疗5年或无病生存达10年者。 要点8：中枢神经系统白血病的实验诊断 （1）脑脊液涂片：涂片染色观察发现白血病细胞。 （2）脑脊液生化蛋白含量测定：蛋白总量大于mg/L，潘氏试验阳性。含糖量偏低，LDH同工酶升高，β2-微球蛋白增加，尤以CSF和血清中β2-微球蛋白比值的增高更有诊断意义。 （3）颅内压测定：颅内压升高，大于kPA（mmH20）。 中枢神经系统白血病的诊断标准
1.有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）2.有脑脊液的改变（1）压力增高，大于1.96kPA（mmH2O），或大于60滴/分钟（2）白细胞数大于0.01×/L（3）涂片见到白血病细胞（4）蛋白大于mg/L，潘氏试验阳性
3.排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病
注：1.符合3加2中任何一项者，为可疑中枢神经系统白血病（CNSL）；符合3加2中涂片见到白血病细胞或任何两项者可诊断CNSL。2.无症状但有脑脊液改变，可诊断为CNSL。但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL的诊断。 若脑脊液压力持续增高，而经抗CNSL治疗压力下降恢复正常者可诊断CNSL，应严密进行动态观察。3.有症状而无脑脊液改变者，如有脑神经、脊髄或神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致，且经抗CNSL治疗症状有明显改善者，可诊断为CNSL。
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