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“捷达杯”全国血液系统疾病技能大赛的答案来了！急性髓系白血病大串烧
急性髓系白血病大串烧（）
急性髓系白血病大串烧（3）
急性髓系白血病大串烧（4）
急性髓系白血病大串烧（5）
慢性髓系白血病小合集
CMML与MBL共舞
变异型毛细胞白血病一例前言
1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。
.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。
3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!
张建富于江苏南京
01年1月8日
张露，南京医院血液科实验室
王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心
张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心
通过血液科实验室全体老师的共同努力，医院血液实验室升格为医院血液病理诊断中心，可喜可贺！
张姝，苏医院检验科
郑潇寒*，南京医院，医院检验科
01病史资料今天的病例讨论由南医大二附院血液科提供！
患者郑某某，女性，年龄64岁，因“痰中带血月余，左侧鼻塞1周余”入院。
患者月前无明显诱因下出现痰中带血，医院呼吸科就诊，查胸部CT，结合相关报告，医生未予相关处理并嘱其继续观察。
1周余前患者痰中带血症状未消失，且自觉左侧鼻塞，遂至耳鼻喉科就诊，査电子喉镜示：嗅区新生物(左)，医生建议其手术，患者拒绝并至我院耳鼻喉科就诊，追问病史，患者时有咳嗽，无流脓涕，无头昏，偶有头痛，自觉嗅觉正常，平素频繁鼻痒、打喷嚏及流清水涕。
昨日自觉左侧下颌角处淋巴结肿大，遂门诊查颈部CT平扫+增强示：左侧筛窦-鼻腔内软组织密度影，伴左侧阻塞性筛窦炎，肿瘤性病变不除外，建议结合活检。双侧颌下及颈部多发小淋巴结。现由门诊拟“鼻肿物”收住入院，准备手术。既往发现血压偏高史3年余。
体格检査：皮肤无紫癜、皮疹。左侧下颌角后方触及一大小约1.5cm左右淋巴结，余全身浅表淋巴结未触及肿大。
血常规：
生化检查：
0外周血细胞形态左右滑动查看细胞分类
03骨髓血细胞形态左右滑动查看细胞分类
左右滑动查看细胞分类
左右滑动查看细胞分类
左右滑动查看细胞分类
根据简要病史和细胞形态，作何诊断？依据是什么？1刘苏婉-江医院今天的病例，女性患者，中老年，因“痰中带血月余,左侧鼻塞1周余”入院，CT检查后医生未予以治疗，说明肺部应该没有问题？
1周后，喉镜检查发现嗅区新生物，可能与痰中带血有关，另外还伴有头痛，频繁鼻痒、打喷嚏及流清水涕等症状。另外，该患者还有全身多发的淋巴结肿大，鼻腔肿物，不排除肿瘤灶。
体格检査左侧下颌角后方触及一淋巴结，该位置多于上呼吸道或头面部感染炎症有关，其余无明显异常。
生化检查及血常规检查均没有太大的异常，无贫血，无血细胞的减少或增高。
但是涂片却可见大量异常的幼稚细胞，这类细胞大小不等，胞浆量也普遍较少，内无颗粒，含空泡；细胞核染色质较为粗糙致密，可见双核、折叠核、核凹陷等现象，核仁不明显。
综上，该患者虽有淋巴结肿大但是部位不具有典型性，也可能是炎症或感染导致，B症状不明显，幼稚细胞虽有空泡但与典型的伯基特淋巴瘤细胞的蜂窝状空泡还是有区别；血常规也大致正常，很容易漏诊。最终需要完善POX及PAS染色，如果POX阳性≥3%则可报告M1，鼻腔肿物可能为白血病细胞浸润引起的髓系肉瘤，如果小于百分之3，那报告ALL也没有错。
关丽芬-广东医院今天的病例：患者女性，64岁，因“痰中带血月余，左侧鼻塞1周余”入院
查颈部CT平扫+增强示：左侧筛窦-鼻腔内软组织密度影,伴左侧阻塞性筛窦炎,肿瘤性病变不除外，双侧颌下及颈部多发小淋巴结。左侧下颌角后方触及一大小约1.5cm左右淋巴结。
根据患者症状，痰中带血月余，原因可以多种，鼻咽喉部，支气管，肺，甚至是血液病均可出现痰中带血，结合影像结果，偏向于肿瘤性质的。
血常规及生化结果均大致正常，LDH正常。涂片偶见异常细胞，形似髓系原始，但不确定。
骨髓涂片见异常细胞占比高，胞体尚规则偶见双核者，易见空泡。胞质量中等偏多，色蓝未见明显颗粒，染色质细而偏粗，核仁显隐不一，易见异常细胞噬血现象，呑噬成熟红细胞(些种现象曾见于一例AML，而淋巴瘤的噬血，我只见过是由组织细胞来呑噬的)
本例血常规正常则说明造血系统尚未受到影响，那么是AML还是淋巴瘤白血病？？我考虑AML
3温凌玉-医院今天的病例患者女，64岁。主诉:痰中带血月余，左侧鼻塞1周余。病史:(略)。血常规:白细胞4.87×10^9/L，血红蛋白g/L，血小板17×10^9/L。体格检査:皮肤无紫癜、皮疹，左侧下颌角后方触及一大小约1.5cm左右淋巴结，余全身浅表淋巴结未触及肿大。外周血图片偶见一幼稚型异常细胞，骨髓图片可见大量异常细胞，偶见聚集现象，此类细胞胞体大小不等，胞核圆、类圆形，可见折叠、凹陷、切迹，偶见双核及大小核，核染色质疏松，有厚度感，核仁隐显不一，可见穿孔现象，胞浆量少或适中，呈蓝或淡蓝色，部分细胞浆中可见空泡，偶见嗜天青颗粒及吞噬红细胞现象，骨髓中粒系分化阶段细胞少见及幼红细胞罕见，血小板少见，结合外周血常规红细胞、血红蛋白、血小板正常，考虑此骨髓象为灶性增生，外来浸润可能性较大，再结合患者鼻肿物(不排除髓系肉瘤)及颈部多发淋巴结肿大，如此类细胞POX染色阳性率小于3%则考虑淋巴瘤白血病骨髓浸润或转移瘤方向，如POX染色阳性率大于3%则考虑AML(非APL)方向，后可完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。
4黄兴琴-重庆市医院：今日病例：
1、病史分析：患者老年女性，痰中带血月，查胸部CT后未特殊治疗仅随观，猜测肺部未提示明显异常，1周余该症状未缓解，同时左侧出现鼻塞，CT示左侧筛窦鼻腔内软组织密度影，双侧颌下及颈部多发小淋巴结。通过以上临床表现可知，患者病程较长，且病情出现进展，临床表现不排除鼻腔实体肿瘤或淋巴瘤或髓系肉瘤可能。
、血常规分析：血常规基本正常，单核略偏高，机器分类正常，生化检查也无明显异常。
3、形态分析：外周血片偶见原始细胞及晚幼粒。骨髓有核细胞增生明显活跃，可见大量原始细胞，该类细胞中等大小，圆形或椭圆，形态较规则，胞浆浅蓝色，少至中等，部分细胞含大小不等空泡，可见噬红细胞现象，核圆形或椭圆，可见双核，核染色质粗，核仁可见.偶见该类细胞聚集现象。但共浆不典型，以单个分布为主。
4、综上所述：如果POX阴性，考虑淋巴瘤细胞白血病，如果POX阳性，考虑AML，伴t(8;16)或伴CEBPA双等位基因？建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。
5高晓鹏-医院老年女性，因痰中带血及左侧鼻塞入院。肺结核？鼻部肿瘤？肺部肿瘤？
喉镜发现嗅区新生物，CT示：左侧鼻腔内软组织密度影，肿瘤性病变不除外。同时左侧颌下淋巴结肿大。此时鼻部实体肿瘤？淋巴瘤？髓系肉瘤？有无骨髓转移？
血常规、生化结果无明显异常，单核细胞比例仪器显示偏高，阅血片可见异常细胞，似髓系原始细胞。
骨髓片见大量异常细胞增生，胞体中等大小，圆形或类圆形，胞浆量中等呈蓝色，空泡易见，未见明显颗粒，有吞噬现象；胞核圆形或类圆形，偶见扭曲，染色质疏松细致，见不少双核细胞；核仁可见。综合骨髓细胞形态，不考虑转移癌，未见成团或胞浆融合；尽管空泡易见，Burkitt淋巴瘤也不像，胞浆蜂窝状空泡不明显，没有核穿孔，LDH不高；患者没有伴随的B瘤症状；总的看来考虑髓系原始细胞形态，鼻部肿物可能是伴随的髓系肉瘤，尽管血常规正常，但是血象正常的白血病确实不少啊。形态报告考虑AML，建议结合骨髓活检，免疫分型，染色体及分子生物学、鼻部肿物活检结果综合诊断。
6郑潇寒-江苏省医院原始细胞吞噬红细胞的现象多见于急性髓系白血病，尤其与伴单核细胞分化的类型相关，如t(8;16)(p11;p13),t(16;1)(p11;q),inv(8)(p11q13)，或4倍体核型。
但急性髓系白血病非特指型，甚至急性淋巴细胞白血病的原始细胞出现吞噬红细胞现象案例也是存在的。
本例感觉不太像造血细胞肿瘤，如果既不是AML也不是LBL，那能想到的也只有转移性肿瘤了...
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是:
（一）细胞形态学诊断:
结合临床，肿瘤骨髓转移可能。
（二）骨髓活检:
腺泡状横纹肌肉瘤
（三）免疫分型:
见66.6%异常细胞，考虑髓外来源。
（四）细胞遗传学:
未见特征性异常。
（五）分子生物学:
未见报告。
今天的病例讨论说困难，也简单。
如果单纯从病史来看，首先患者发病仅有个月，按一元论鼻腔肿物活检诊断什么，骨髓中的细胞就是什么，比如说为实体瘤，那就是实体瘤骨髓转移，如为淋巴瘤那就是淋巴瘤骨髓浸润或淋巴瘤白血病。如果病理报告为髓系肉瘤那就是髓系白血病。
因此，一切看肿物活检结果。
按二元论，不管肿物穿刺活检诊断什么，我们均可根据临床病史、细胞形态特征诊断AL，尤其该患者骨髓中细胞多为均一，共浆不明显，类似原幼细胞，可见原幼细胞吞噬成熟红细胞、有核细胞，少数可见吞噬原幼细胞，根据此特征，我们应多考虑髓系原幼细胞。
但话又说回来，若患者骨髓活检报告为实体瘤，那该患者就是实体瘤骨髓转移。只能用一元论来解释。
值得注意的是，我们不可能等到骨髓活检报告后出骨髓报告，因此，如果你报告为AL(类型待定)或AL(AML可能性大)，建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查，这样的报告也没有错。因为根据细胞形态特征，你根本想不到患者为实体瘤，那也就不可能诊断肿瘤骨髓转移，因提供的细胞形态与实体肿瘤细胞形态确实存在天壤之别，比如聚集成堆、共浆、三大、三深和三千。但如果大家注意看我提供的一幅图中有一个实体肿瘤特征细胞，似枭眼细胞，枭眼细胞是肿瘤细胞特征。
因此今天病例讨论的细胞形态学诊断比例困难。但如果大家注意了一个细胞，就显得比较简单了。
知识拓展：
横纹肌肉瘤（rhabdomyosar
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