急性髓系白血病11种治疗方案速览综述

华盛顿大学医学院血液科的Estey教授对急性髓系白血病的相关知识进行了总结，着重突显了该疾病在诊断、治疗方面的知识更新。文章发表于近期AmericanJournalOfHematology杂志。

急性髓系白血病（AML）的诊断依据骨髓或外周血中原始细胞20%这一标准，髓系原始细胞表型通过流式细胞仪检测，CD33和CD13是髓系增生的典型表面标记，相较低风险MDS和原始细胞数10%的患者，原始细胞数在10%～20%患者（高风险MDS）的自然病程更接近AML。

原始细胞数在10%～20%患者对AML治疗方案的反应与原始细胞数20%的患者类似，因此，许多AML临床试验允许纳入原始细胞数在10%～20%的患者。

初诊AML的患者治疗失败由TRM或耐药所致，TRM指患者在未达到缓解或缓解过程中的死亡，而耐药指缓解后复发或在一定时间内未达缓解，该特定时间可能因患者的AML生物学特点各不相同，因此TRM和耐药之间可能有重叠。

1.TRM相关因素

逐渐有人认识到TRM主要与年龄相关，但体能状况在预测TRM时较年龄则更加重要，在预测TRM的多变量模型中除去年龄，对其预测能力影响甚微，因此，与年龄相关的不同合并症对TRM的影响还在研究中，已有在线预测TRM的模型。

2.耐药相关因素：细胞遗传学改变及NPM1、FLT3、CEBPA等基因突变。

因TRM较复杂，在评估标准治疗后的耐药风险时，同时检测几种变量至关重要。

被广泛引用的欧洲白血病网络系统（EuropeanLeukemiaNet，ELN）将细胞遗传学和NPM1、FLT3、CEBPA基因突变状态的信息结合起来定义了4个预后组（包括预后良好组，预后不良组及2个中间组）。复发风险足以证明异基因造血干细胞移植处于劣势的中间组-2或中间组-1，但不在优势组。

其他因素如老年也有可能与治疗抗性相关，但其作用尚不完全清楚，或有可能与强化治疗不足有关。

在AML的治疗决策中，对疗效尤其是治疗抗性的的预测非常重要。有学者研究了通过多变量模型（包括：a.遗传学b.初治:复发AMLc.年龄d.FLT3ITD与NPM1水平）预测治疗抗性的能力，将治疗抗性定义为：a.无TRM时未达完全缓解（难治性）b.在3，6或12个月的完全缓解期内发生难治或复发，但这些多变量模型在预测治疗抗性时并不十分有效。

ELN指南指出，虽然年龄不是TRM最重要的预测因素，但在决定治疗方案时也不该只考虑年龄，至于传统治疗方案如7+3，存在不利的ELN基因/细胞学表现时，强化诱导治疗的风险可能大过益处。

考虑到以上因素，作者将患者分成初始预后较好和较差两组，进行标准治疗（如3+7），随后分析治疗后数据（治疗反应和可衡量残留病）。初始预后较好的患者：ELN分类为预后良好组，中间组-1，中间组-2或Wheatley评分较好的超过60岁的患者和标准治疗的患者。

有研究比较了FLAG-ida方案（高剂量阿糖胞苷及氟达拉滨，加用G-CSF，联合去甲氧基柔红霉素）和ADE方案（阿糖胞苷+多柔比星+依托泊苷），结果表明尽管CR相近，FLAG-ida方案治疗一疗程后CR更常见且复发率更低。

FLAG-ida方案对复发的积极影响主要在于其对患者细胞学表现的作用。然而对包括在ELN分类为预后良好组，中间组-1或中间组-2的患者，两疗程的FLAG-ida?+?吉妥单抗，随后进行2疗程的阿糖胞苷，生存率达8年，缓解率从72%上升到84%。

索拉非尼通常被视为「FLT3抑制剂」。R?llig等将名患者随机分为接受3?+?7方案治疗和接受索拉非尼或安慰剂治疗2两组，缓解后治疗采用3个疗程的高剂量阿糖胞苷，继续使用该治疗方案12个月，两组CR均为60%左右，中位随访3年后，索拉非尼组无事件生存率（EFS）更长。相反，另一采用相同剂量的随机试验在索拉非尼组并未发现EFS优势。

GO是一种抗-CD33单克隆抗体与细胞毒类药物的结合物，细胞表面抗原在超过90%的AML患者中均有表达。在7+3方案之前使用GO，老年患者合并小剂量阿糖胞苷（LDAC）治疗，或单独应用于缓解期患者，均效果不佳。

应用GO的益处在其与传统治疗方案联用时似乎更加显著，因此有几项随机研究对比了3+7方案或FLAG-ida合并或不合并GO，结果提示合并GO的患者缓解期较长，患者主要对应ELN分类预后良好组，中间组-1或中间组-2，而ELN分类为预后不良组的患者无此优势。

近期发表的一项meta分析，比较了接受GO合并3+7或FLAG-ida方案治疗的患者的个人数据，使GO的作用重新被重视。近期研究表明，CD33表达的数量是GO是否能够取得成功的关键因素。无论如何，GO提高了AML抗体治疗的







































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