慢性粒单核细胞白血病诊断危险分层及治疗

CMML是一种源自干细胞的髓系恶性疾病，主要特征是：①外周血单核细胞绝对值＞/ul；②骨髓同时具有增殖异常与骨髓增殖性疾病的特征。按年WHO标准，归于MDS/MPN，分为CMML-1(原幼单PB＜5%，BM＜10%)与CMML-2（原幼单PB5%~19%，BM10%~19%，或出现Auer小体）

流行病学

发病率不太明确，大约占MDS病例的10%。男性多于女性，男:女比约为2:1，中位年龄约为65~75岁。

主要起病表现

表现各异。大多数患者因其它原因查血常规而发现，少见的可以皮肤白血病、直接以急变期起病（AML）、治疗相关的CMML起病。MDS型CMML常见表现有贫血，感染，出血；MPN型CMML常见消瘦，夜汗，腹部不适，脾肿大等。

诊断要点

---外周血单核细胞增多＞/ul---无Ph染色体及BCR-ABL1融合基因---无PDGFRA及PDGFRB重排---外周血和骨髓原始细胞不超过20%---至少一系存在发育异常

需要注意的是，如果无发育异常，但存在①证实造血干细胞存在获得性克隆性细胞遗传学或分子细胞遗传学异常；②单核细胞增多持续3个月以上，且排除其它全部可能原因。两者之一，仍可以诊断。

染色体与分子学异常

CMML无特有的染色体异常，但相对常见的异常有：单体7，三体8，复杂核型异常，三体21，5q-，20q-等。CMML存在值得注目的分子学异常，突变发生率比较高的基因有TET2、ASXL1（与表观遗传学调控有关），SRSF2（与前mRNA剪切有关），RUNX1（与转录有关），CBL、NRAS、JAK2（与细胞因子通路有关）等。

危险分层

IPSS、IPSS-R、globalMDACC应用于CMML危险分层具有局限性。需要研究CMML特有危险模型。早期更多从临床特点分析，现在同时考虑遗传学、分子学等方面的特点。代表性的CMML危险分层系统有CPSS、GFM、Mayo等。

CPSS包含的评价指标有FAB类别、WHO类别、细胞遗传学改变和输血依赖；

GFM包含的指标有年龄、WBC数、贫血、PLT减少、ASXL1突变；

Mayo包含的指标有单核细胞绝对值、外周血原始细胞、贫血、血小板减少等。

根据危险分层治疗

早期认为CMML是支持治疗+“等待和观察”，转白后予Ara-C联合蒽环类药物诱导化疗；后来发现RICSCT是一种很好的治疗手段。治疗的药物有Hu，VP-16，LD-Ara-C±ATRA，拓扑替康，喜树碱，氯那法尼等，去甲基化药物（阿扎胞苷，地西他宾）用于CMML治疗后获得了一定疗效（总有效率25%—70%，中位OS12—37月）。

去甲基化药物疗效的预测因子：疗效差：ASXL1，NRAS，KRAS，CBL，FLT3，JAK2，TIFγ突变（有争议）；治疗时骨髓原始细胞＞10%和WBC＞/ul，脾脏肿大疗效好：CJUN和CMYB低表达；开始治疗时单核细胞＜/ul，PB原始细胞＜5%

RICSCT：RIC可改善NRM、OS、RFS；RR17%—50%，TRM12%—52%，10年OS可达40%；年龄大、同发病多、遗传学差增加死亡和减少RFS。

建议年青、按新的预后系统为高危的患者选择SCT；老年、同发病多的患者优先考虑临床试验。

小结

近来研究的进展在于发现了驱动CMML的一些关键基因改变。最初驱动可能是TET2、ASXL1突变；而获得二次突变（如JAK2、NRAS）使得CMML临床表现出现。基于这些认识，推出了新的危险预后模型，以更好区分患者的预后。新模型的研究有待更多的中心加入，应用于临床。另外，还有待研究者将实验室发现与临床靶向治疗建立起联系的桥梁。