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一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼在治疗慢性粒细胞白血病（CML）中取得了良好的疗效，但一项长期随访研究显示仍有18%的患者无法获得完全细胞遗传学反应（CCyR），且有部分患者伊马替尼不耐受。对伊马替尼不耐受或者疗效不满意的患者，需要及时转换为二代TKI治疗。本例为一例中危慢粒患者，一线选择伊马替尼治疗出现严重血液学不良反应，经G-CSF支持及伊马替尼减量等处理，治疗12个月后疗效不满意且不能耐受。经完善BCR-ABL激酶突变提示HR突变，转换为尼洛替尼治疗后患者耐受性好，且快速达到深度分子学反应。该病例提示初治CML首选TKI治疗，在一代伊马替尼不能耐受或者疗效不佳的患者尽早更换二代TKI以获得更好的疗效。

田红旗名誉主任二级主任医师

医院血液科洛阳市实验血液学会主任委员洛阳市血液学会名誉主委河南慢粒联盟副主任委员洛阳市优秀学科带头人洛阳市第7、8批优秀专家洛阳市“5.1”劳动奖章获得者擅长诊治各类血液疾病如白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤及凝血机制障碍性疾病等

病例概况

临床资料

患者女性，55岁，因“乏力、消瘦3月余”于年3月首次就诊。患者3月前出现乏力、消瘦，1医院查血常规提示白细胞增高。体格检查：慢性病容，心肺大致正常，胸骨下端压痛。脾肋下2cm，质中等，无压痛。

辅助检查

血常规:WBC79.3×/L，HBg/L，PLT×/L，嗜碱性粒细胞比例2%。

外周血细胞分类：原始粒细胞2%，中性中幼粒细胞9%，中性晚幼粒细胞7%，中性杆状核细胞12%，中性分叶核细胞61%，嗜碱细胞2%，单核细胞4%，淋巴细胞3%。

生化:肝功能、肾功能、血糖均正常，血尿酸umol/L。

肝胆胰脾超声：脾肿大。

骨髓细胞涂片：原始细胞比例为2%。

骨髓活检：增生明显活跃，脂肪组织增生减低，粒系增生，比例增高，幼稚前体细胞散在，嗜酸、嗜碱细胞散在易见。红系增生比例减低，巨核细胞增生（0-6枚/HPF），淋巴及浆细胞散在。局灶可见纤维组织增生，网银染色：I级。

染色体核型：46,XX[12]。

FISH：检测到BCR/ABL融合基因。

BCR-ABL融合基因：78.3%。

BCR-ABL转录本：b2a2(e13a2)/b3a2(e14a2)型。

入院诊断

慢性粒细胞白血病（慢性期，Sokal评分1.0，中危；EUTOS评分22，低危）

诊疗经过

该患者年3月开始以羟基脲0.5gtid口服治疗（根据血常规结果调整剂量），3个月后改干扰素uqod皮下注射治疗1年余。年5月开始伊马替尼0.4gqd治疗，治疗50天后出现严重骨髓抑制，停药5个月后在G-CSF支持下再次予伊马替尼0.2～0.3gqd治疗，一直未达血液学缓解。

年5月复查，BCR-ABL值IS：23.7%。BCR-ABL激酶突变:检测到BCR/ABL1激酶A-Loop区发生HR突变。染色体：46，XX[20]。FISH：BCR/ABL融合基因阳性。后于年6月改用尼洛替尼mgq12h口服治疗.治疗3个月后，血常规逐渐恢复，停用G-CSF，达到血液学缓解;6个月时查BCR/ABL(P)定量即达到分子学无法检测水平，BCR-ABL融合基因为0，BCR-ABL转录本为阴性。该病例提示在一代伊马替尼不能耐受或者疗效不佳的患者中，尽早更换二代TKI，有望使患者尽快获得更好的疗效。

专家点评

赵洪国主任医师、教授、博士研究生导师

医院血液科、淋巴瘤科主任青岛市医学会血液学专业委员会主任委员青岛市抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员青岛市血液病质量控制中心名誉主任山东省血液学会副主任委员山东省血液医师协会副主任委员山东省抗癌协会血液专业委员会副主任委员山东省中西医结合学会副主任委员山东省免疫协会血液专业委员会副主任委员中华医学会血液专业委员会白血病淋巴瘤学组委员中国血液医师协会委员中国血液医师协会骨髓瘤专业委员会委员参与完成国家自然基金及省部级课题6项在各种杂志发表论文余篇，出版专著6部

专家点评一

赵洪国教授：整体而言，该案例诊断规范、治疗前后评估准确。初始选用伊马替尼治疗，该患者出现重度血液学不耐受，应用GCSF等处理5月并减量伊马替尼等正确应对措施后，疗效不满意并仍不耐受。经基因突变检测等前提下，换用尼洛替尼获得满意疗效，且耐受性很好。该患者对一线TKI耐受性差，治疗过程中出现严重副作用，但应对措施正确，有疾病复杂程度的体现。临床数据齐全、循证依据充分。治疗过程规范，疗效评估规范合理。分析和讨论具有一定的学术水平，对临床有一定的指导意义。该案例提示在伊马替尼治疗效果不满意或者不耐受的情况下尽早更换二代尼洛替尼会获得很好疗效和耐受。

吕晓毅副教授、副主任医师

中国医院血液内科慢粒专诊专家一直从事内科临床工作，在血液科方面更具独到之处，能高水平的诊断与治疗常见、疑难和罕见血液疾病。主要管理本院慢性粒细胞白血病的诊断和治疗，负责CML靶向药物的临床应用与总结。任职以来，在核心及国家级杂志上发表论文共10余篇参加了骨髓移植治疗恶性淋巴瘤和造血干细胞移植治疗恶性淋巴瘤课题研究获辽宁省科技进步奖两项。

专家点评二

吕晓毅教授：该案例诊断规范、治疗前后评估准确。在初始治疗CML时应首选靶向药物治疗，羟基脲和干扰素并非首选治疗方案。在选用伊马替尼治疗后，患者出现不耐受骨髓抑制，应用GCSF等处理并减量伊马替尼正确应对之后仍治疗失败，经ABL激酶区突变结果提示换用二代TKI药物尼洛替尼治疗6个月即获得满意疗效并有很好的耐受性。该案例提示在初始治疗CML时首选靶向药物，对于Sokal评分中高危及期待尽早停药的患者，可首选二代TKI药物尼洛替尼；在一代TKI药物不能耐受或者疗效不佳时，应尽早更换二代靶向药物尼洛替尼以获得很好的耐受性及疗效。

责任编辑：Amiee排版编辑：Lillian

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