血尿解读55血液系统疾病白血病和淋巴

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介绍

白血病和淋巴瘤是分别来源于骨髓或淋巴细胞的血液恶性肿瘤。尽管不常见，但越来越多的患者因疾病或病情缓解而活得更久。白血病和淋巴瘤可以累及其他器官，包括肾脏。肾脏表现包括一系列疾病：急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）、急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis，ATN）、肾血管疾病、实质浸润、梗阻、肾小球疾病以及电解质和酸碱异常。肾损伤可能源于潜在的恶性肿瘤本身，也可能是治疗的次要并发症。它可能会延迟治疗，进而影响预后和死亡率。

淋巴瘤和白血病中的AKI

淋巴瘤和白血病患者的AKI很常见。一项对名入住重症监护室的血液恶性肿瘤患者进行的研究显示，名患者（43%)存在某种形式的AKI。在这些AKI患者中，29%需要肾脏替代治疗，死亡率为72%。在一项对名重症监护病房患者的研究中，淋巴瘤或白血病的诊断相对于其他因素（包括感染、肝硬化和心血管疾病）具有最大的AKI风险（优势比为2.23）。它在所有AKI患者中也有最大的死亡风险（优势比为2.31）。在淋巴瘤或白血病背景下，对出现AKI的患者的治疗方法必须评估肾前、肾内和肾后病因(表1)。

肾前性AKI

肾前性AKI是淋巴瘤或白血病中最常见的肾损伤。不良的口服液体摄入（78%）、厌食（64%）、过早饱腹（50%）、呕吐（23%）和腹泻（16%）导致的容量损耗会导致肾前性AKI。肝硬化或心力衰竭等共病可加重无意识下的损失和有效循环容量的减少。影响肾脏传入和传出张力的药物，包括肾素-血管紧张素阻断剂、非甾体抗炎药和治疗高血压的利尿剂，也可能起作用。根据临床病程和病史，肾前性AKI常被怀疑，并有体检和实验室数据支持。尿沉渣通常是淡而无味的，偶尔有透明管型或细胞成分。治疗是支持性的，晶体扩容并去除恶化因素。

肾后性AKI

在淋巴瘤或白血病患者中，梗阻可能是由肿瘤或淋巴结直接压迫或包裹输尿管流出道、腹膜后纤维化或肿瘤溶解综合征导致的肾结石引起的。急性肾衰竭应注意到双侧梗阻的可能，但通常伴有梗阻性AKI，尿量稳定。血尿和脓尿可能存在，肾脏超声应显示肾积水，除非收集系统扩张被纤维化阻止。立即用肾造口管减压可以防止永久性损伤。

肾内AKI

血液恶性肿瘤肾内肾损伤的原因可分为缺血性和非缺血性ATN、肾小管间质疾病、肾血管疾病和肾小球疾病。血液动力学介导的损伤（例如，严重容量衰竭、心力衰竭或败血症）和药物诱导的损伤很常见。然而，将这些过程与血液恶性肿瘤直接引起的肾损伤分开是至关重要的，因为治疗和改善肾功能的希望取决于对基础疾病的治疗。以下我们将重点