急性髓系白血病大串烧7

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急性白血病（类型待定）合集

急性白血病（类型待定）合集（）

急性髓系白血病大串烧

急性髓系白血病大串烧（）

急性髓系白血病大串烧（3）

急性髓系白血病大串烧（4）

急性髓系白血病大串烧（5）

急性髓系白血病大串烧（6）

王蓉、王琰和王慧，南京医院，医院血液病理诊断中心

张建富，南京医院，医院血液病理诊断中心

张姝，苏医院检验科

郑潇寒*，南京医院，医院检验科

前言

1.每个细胞均为富含生命的个体，读懂它，你将收益无穷。读不懂，它“坑”的就是你。

.细胞形态千变万化，临床也千变万化，只有你想不到的，没有它不敢变化的。要以不变应万变的心态，不惊、不慌和不乱，才能立于不败之地。

3.脑中无病，便无病。即脑中要有各种血液系统疾病的临床表现、体格检查及实验室检查、细胞形态特征、诊断与鉴别诊断标准等，你才能给出精准诊断。这要靠不断学习和积累，不要发出书到用时方恨少的感叹!

张建富于江苏南京

01年1月8日

01-08-16病例

患者刘某某，女，3岁。主诉颈部淋巴结肿大，乏力盗汗数十天现病史：患者10天前无明显诱因出现右侧颈部淋巴结轻度肿大及牙龈肿大，按压有轻度疼痛，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无声音嘶哑，无四肢疼痛等余不适，未就诊，自行口服“阿莫西林+头孢”治疗。后发现右侧颈部淋巴结进行性肿大，仍有压痛，伴活动后心慌，家属遂将其送至我院急诊查血常规（如下）。病程中患者仍偶有心慌，活动时明显，食纳一般，体重近期无明显变化。

细胞形态学

老师们的讨论

付春林-湖北医院：

青年女性，无明显诱因颈部淋巴结肿大，有压痛，口服消炎药，仍进行性肿大，乏力盗汗，牙龈肿大，体重未见明显减轻。病史提示淋巴结结核或者恶性可能。

血常规检查：白细胞极度增高，重度贫血，血小板明显减少，镜检原始细胞95%。血常规提示：AL。

细胞形态：血片见原始细胞，细胞大小不一，但大小两群细胞，除大小外，其余细胞学特点差异不明显。骨髓：有核细胞增生极度活跃，见两群原始细胞，大细胞：圆形、不规则形，胞浆较多，蓝色、无颗粒，部分有泡沫感、可见核旁淡染区，核圆形、长椭圆形、不规则形，核染色质较细致，核仁明显、1~3枚，倾向髓系原始细胞可能。小原始细胞：胞浆很少，蓝色，可见拖尾，核圆形，核染色质偏粗，有厚实感，核仁不明显，考虑为淋巴系原幼细胞。

综合以上表现：AL，MPAL可能性大；建议免疫分型、染色体、分子生物学检查。

陈锐-医院：

今日病例（8.16）：1、临床病史：青年女性患者，因淋巴结肿大、乏力、盗汗数十天就诊。患者10天无明显诱因下出现淋巴结肿大及牙龈肿大，自行口服消炎药，无效。说明患者不是普通的感染类疾病，需要排除血液系统恶性疾病。后来又出现淋巴结进行性增大，并伴心慌。分析病史，患者有淋巴结进行性肿大，牙龈肿大，并出现盗汗，心慌（贫血导致），暂无发热及体重减轻，恶病质明显，需要重点排除淋系肿瘤（ALL、淋巴瘤）。、辅助检查：血常规示：重度贫血，血小板减少，白细胞计数异常升高伴95%的原始细胞，提示AL。3、血片及骨髓涂片：阅片，见两类异常细胞，一类胞体大，圆形或不规则形，胞核椭圆形或不规则形，偶见凹陷，染色质细致疏松，核仁清晰可见，胞浆蓝色，未见明显颗粒。一类胞体小，圆形或类圆形，胞核类圆形或稍不规则，染色质厚实，核仁隐约，胞浆少，部分近似裸核。这种细胞形态仅拼眼力是无法判断的，需要做化学染色证实（MPO、PAS）。若MPO阴性，PAS粗颗粒阳性或阴性，考虑为ALL。若MPO大细胞阳性，小细胞阴性，PAS小细胞阳性或阴性，大细胞阴性，需要考虑为MPAL。最终仍然需要结合免疫分型，染色体检查及分子生物学检查综合诊断。

张露-南京医院（江苏南京）：

今天的病例，患者年轻女性，因颈部淋巴结肿大伴乏力盗汗数十天就诊，病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰等不适，自行口服“阿莫西林+头孢”治疗。后发现右侧颈部淋巴结进行性肿大，仍有压痛，伴活动后心慌。从血常规结果看患者活动后心慌应该与其重度贫血有关，白细胞明显升高且血小板，红细胞血红蛋白减低，两低一高应是急性白血病可能性大。图片可见原始细胞比例是明显升高的，且可见一类细胞胞体较大，胞浆量稍丰富，可见明显核仁，另一类细胞则稍微偏小且核染色质饱满有厚实感，似原幼淋巴，多考虑MPAL可能。

王厚芳-医院：

病例:3岁女性，颈部淋巴结进行性肿大，乏力盗汗数十天。有轻度疼痛。病程中患者仍偶有心慌，活动时明显。血常规显示白细胞极度升高、重度贫血和血小板减少。外周血涂片可见大量原幼细胞。BM增生极度活跃，可见大量原幼细胞：胞体大小不一，像群细胞。一群胞体中等偏大，类圆形，部分细胞有拖尾，似手镜细胞；核浆比高，核类圆形，核染色质细，易见1-个核仁；胞浆量少至中等，灰蓝色至深蓝色，未见明显颗粒。另一群细胞胞体偏小，类圆形，偶有拖尾；核染色质相对粗，部分细胞隐约可见核仁。综合考虑ALL可能性较大，MPAL待排，建议细胞化学染色、免疫分型、染色体和分子生物学检查

张建富老师评析

今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.ANLL-M4.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查二、免疫分型:急性髓系白血病三、细胞遗传学:常规染色体示正常核型。四、分子生物学检查，未见特征性异常。综上所述，该患者为急性髓系白血病。

病例分析：一、简要病史分析患者为青年女性。患者颈部淋巴结肿大，且进行性肿大，乏力盗汗数10天，临床表现与淋巴类恶性疾病非常相似，因此有的老师给出的诊断为ALL不足为奇。综上临床患者起病急，病程短，临床特点考虑AL。二、血常规分析外周血白细胞总数明显高，大细胞重度贫血，血小板减低，分类原始细胞占95%，典型的一高两低的AL血常规特点，加上大量原始细胞，进一步证实肯定是AL。三、形态分析外周血：原始细胞增高，形态规则，大多数原始细胞核染色质较粗，类似原幼淋，部分胞体较大，类似髓系。骨髓：有核细胞增生极度活跃，原始细胞比例明显增高，似两群细胞，胞体较小原始细胞胞质量少，淡蓝色，无颗粒。胞核大，规则，圆形或椭圆型，核染色质较粗，核仁不清。胞体较大者胞质量较多，多不规则，蓝色，无颗粒。核大，多不规则，可见凹陷，核染色质细致，核仁1-3个。细胞化学染色见附图，POX原幼细胞＜3.0%。PAS原幼细胞胞体较小者可见粗颗粒阳性，胞体较大者可见细颗粒阳性。非特异性脂酶阳性，非特异性脂酶+NaF部分抑制。POX原始细胞＜3.0%，我们为何给出M4诊断呢？我们认为胞体较小者为原始粒细胞，原始粒细胞POX也可阴性。胞体较大者我们认为为原始单核细胞，原始单核细胞POX也可阴性。因此我们给出了M4的诊断。有的给出ALL诊断，有的给出混合白血病诊断，严格讲没有错。根据临床表现和外周血细胞形态，诊断ALL没错，根据骨髓细胞形态想到混合细胞白血病没错。淋巴结肿大髓系白血病浸润引起，因此可以压痛，而淋巴瘤或淋巴类白血病，多为无疼性肿大。

细胞化学染色：

各类检查报告：

01-08-17病例

一、病史

患者严某某，女，79岁。主诉：反复牙龈出血4年，乏力逐渐加重10天余。现病史：患者近4年反复出现牙龈出血，伴牙龈增生，不伴有皮肤瘀癍瘀点及破溃等，家属述多次查血常规无明显异常。10天前患者无明显诱因下出现全身乏力，伴食欲减退，症状逐渐加重，患者为求进一步诊治就诊我院，病程中患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，食欲差，精神睡眠可，小便偶有泡沫，近期体重无明显变化。

二、细胞形态学

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老师们的讨论

杨莉-江苏省宿迁市沭阳县妇幼保健院：

今日病例：

一、简要病史分析

患者老年女性，反复牙龈出血4年伴牙龈增生，多次查血常规无异常，有时候千万不要被外表迷惑，血常规显示正常，但细胞形态可能会有所发现。

二、血常规分析

外周血白细胞总数明显增高，不贫血，血小板正常低界，分类单核细胞占60％，根据血像初步考虑血液系统疾病，AML？M5？CMML？

三、形态分析

外周血：原始细胞增高，形态似髓系，胞体中等偏大，形态较规则，可见杯口细胞。骨髓：原始细胞胞体中等大小，可见杯口细胞，胞浆量中等呈淡灰蓝色，部分浆中有尘样颗粒，胞核大，圆形或椭圆型，核染色质细致，核仁可见。

综上分析：ANLL-M或M4？建议免疫分型染色体及分子生物学检查

温凌玉-医院：

今天的病例患者女，3岁。主诉颈部淋巴结肿大，乏力盗汗数十天。病史(略)。血常规：白细胞4.3×10^9/L，血红蛋白88g/L，血小板18×10^9/L。体格检查:患者右侧颈部淋巴结进行性肿大有压痛，活动后心慌，牙龈肿大，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无声音嘶哑，无四肢疼痛等不适，食纳一般，体重近期无明显变化。周血及骨髓图片可见大小两类异常细胞，此类细胞胞体大小不等，胞核圆、类圆形，偶见折叠、凹陷、切迹，核染色质细致、疏松，小的异常细胞染核色质有厚实感，核仁1－4个，隐显不一，胞浆量少或适中，呈蓝、淡蓝色，可见空晕及空泡，偶见嗜天青颗粒及胞浆边缘串珠样空泡，部分细胞胞浆近核可见淡染区，骨髓粒系早幼以下各期分化阶段粒细胞及红系幼红细胞未见，血小板少见，偶见浆细胞及散在分布蓝、淡蓝色浆质体，形态结合临床血常规一高两低、淋巴结、牙龈肿大考虑AL(MPAL、AUL、M0、ALL、BPDCN?)方向，后完善细胞化学染色、骨髓活检、免疫组化、流式、染色体、基因检查，综合分析诊断。

郑潇寒-江苏省医院：

老年女性，反复牙龈出血4年伴牙龈增生，像是单核系白血病的表现，但血常规无明显异常，不知道是否有认真镜检；这次是因为乏力逐渐加重10天余入院，血常规无贫血，血小板轻度减少，似乎还好，但白细胞显著升高，以单核细胞增多为主，急性白血病不能除外。

外周血中可见原始细胞，胞体圆或类圆形，部分有凸起，胞质少到中等，蓝色或淡蓝色，胞核多不规则，可见凹陷和杯口，染色质疏松，核仁可见；另外易见小巨核细胞。骨髓中原始细胞占绝大多数，形态与外周血相似，个人认为是原始粒细胞。

综上所述，本例考虑为急性髓系白血病，建议完善免疫分型、染色体及分子生物学等检查以明确诊断；杯口细胞最常见于NPM1和/或FLT3-ITD突变，还有部分见于DEK-NUP14的报道，加上有发育异常的表现（小巨核细胞），故上述遗传学改变均要纳入考虑。值得一提的是，AML伴NPM1突变出现多系发育异常并不少见；WHO指出，初诊的AML若具有NPM1突变，即使有多系发异常的表现也不应归入AML-MRC。本例白细胞较高，个人猜测有FLT3-ITD的可能性很大。

常晓鹏-医院：

01.8.17

今日病例：患者女，79岁。反复牙龈出血伴牙龈增生4年，不伴有皮肤瘀癍瘀点及破溃，多次查血常规无明显异常。乏力逐渐加重10天余，考虑慢性病程急性进展。外周血常规白细胞明显升高，血小板轻度减少，血色素正常。仪器分类淋巴、单核、嗜碱性粒细胞绝对计数偏高，初步考虑CMML及AL方向，需要人工分类复核外周血细胞形态。外周血及骨髓涂片可见大量原幼细胞，所见原幼细胞胞体大小不等；核染色质细致，核仁可见，胞体偏大的细胞核形不规则，可见扭曲、折叠；胞浆量少至中等，色蓝，部分细胞浆内可见细小颗粒。杯口细胞可见。结合病史及细胞形态综合考虑ANLL－M4，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。

张建富老师评析

今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.AML未分化型.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。二、免疫分型:急性髓系白血病三、细胞遗传学:正常核型四、分子生物学检查:NPM1和FLT3-ITD阳性。综合MICM，该患者为AML伴NPM1突变。上周我们分享过同样病例，即外周血和骨髓中易见杯状细胞时，你应该想到什么？我说了好几点，比如多见M1，POX多强阳性，CD34多低表达或阴性。NPM1多阳性等。今天的病例细胞形态也易见杯口细胞。但外周血和骨髓中可见小巨核细胞及单圆核巨核细胞。该患者是不是MDS和MPN和MDS/MPN转变而来呢？有可能，不过未诊断过因此，只能猜想，不能说就是。该患者原始细胞明显增多，易见杯口细胞，肯定想到AML未分化型。同时由于可见巨系病态，粒系可见胖杆及颗粒较少等病态，需与AML-MRC鉴别。1.若该患者未诊断过MDS和MDS/MPN，NPM1突变阳性，只能诊断AML伴NPM1突变，因此，AML-MRC不成立。.若患者病史较长，曾有MDS和MDS/MPN病史，即使NPM1阳性，依然可诊断AML-MRC。

3.若存在MDS相关遗传学异常，即使有NPM1阳性，也可诊断AML-MRC。总之该患者未诊断过MDS和MDS/MPN，即使见到病态造血现象，甚至有两系病态≥50％，分子生物学见NPM1突变，只能归入AML伴NPM1突变这个亚型。不能诊断AML-MRC。

细胞化学染色：

各类检查报告：

01-08-18病例

患者朱某某，女，65岁，月余前无明显诱因发现四肢瘀斑，未予重视，01-07-10医院就诊，查血常规：血小板11*10^9/L。为进一步诊治来我院就诊，病程中患者无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹胀腹泻腹痛，无畏寒发热，近期体重无明显变化。查体：一般可,全身未见明显出血点，皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，肝脾肋下未触及。

细胞形态学

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老师们的讨论

卢晓-医院：

今天的病例讨论结果我认为是:

细胞形态学诊断:

1.AML-M5

.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查

一、简要病史分析：

患者老年女性，因月余前无明显诱因发现四肢瘀斑，查血常规示血小板重度减少而收住入院。

该患者急性病程，查体无异常，血常规示:高白、PLT减少，该临床表现及辅助检查符合AL临床表现特点，需骨髓穿刺或活检，以进一步明确其病因。

二、血常规分析

血常规示高白、PLT减少，Hb正常，机器分类中以单核细胞百分数增高，需经人工复片确定各类细胞性质，该血象特点符合AL。

三、形态分析：

外周血：可见散在的原始细胞，形态同骨髓片。

骨髓：有核细胞增生明显活跃，原始细胞增高，该类细胞大小两类:胞体较大者,呈圆形或类圆形；胞质量丰富，染灰蓝、蓝色，半透明，部分无颗粒，部分可见细小紫红色颗粒，易见Auer小体，部分胞质边缘有伪足；胞核大，呈圆形或类圆形，部分可见折迭、凹陷、扭曲，染色质较细致，核仁大而清晰1-个。胞体较小者，呈圆形；胞浆量较少，染浅蓝色；胞核呈圆形，染色质细致，核仁隐显。红巨两系增生明显受抑。血小板罕见。

四、综上分析

根据该患者临床表现及细胞形态学特征，该两类原幼细胞，判读为髓系原始细胞，较大者为原始单、幼稚单核细胞，较小者为原始粒细胞，据目测原始单+幼单核细胞比例≥0%，原始粒细胞以下各阶段粒细胞之和0％，故可诊为:

1.AML-M5；

.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。

王珏-医院：

今日病例，老年女性，月前无明显诱因下发现四肢瘀斑，未予重视，查血小板明显减少，无其他临床表现，ITP和急白都可以有明显出血表现。

血常规白细胞增高，Hb正常，Plt减少，机器分类单核增高，这就需要镜检，“单核细胞”很可能就是原幼细胞。

外周血及骨髓原始细胞形态：胞体中等大小，圆或椭圆形，胞浆少至中等，蓝色，可见Auer小体，核圆或椭圆形，核染色质细致，核仁小而清楚，考虑髓系白血病。

综上考虑：AML，考虑M，建议免疫分型，染色体及相关基因检测。

黄兴琴-陆军医院（医院，重庆）：

今日病例：

一、简要病史分析

患者老年女性，月余前无明显诱因发现四肢瘀斑，考虑与血小板减低有关，除考虑免疫性血小板减低外，不除外AL可能。

二、血常规分析

血常规提示白细胞偏高，不贫血，血小板减低，分类单核细胞增高，考虑AL可能性大。

三、形态分析：

外周血：原始细胞增高，易见Auer小体，形态考虑为原粒。

骨髓：有核细胞增生明显活跃，原始细胞增高，该类细胞大小不等，多为中等大小，圆形或类圆形，胞浆量中等，可见嗜天青颗粒，部分可见核旁淡染区，部分胞浆可见空晕及Auer小体，核不规则，可见凹陷，扭曲，核染色质细致，核仁1-个，考虑为原始粒细胞，下阶段细胞可见。

四、综上考虑：

AML部分分化型，综合诊断考虑AML伴CEBPA双等位基因突变。建议免疫分型，染色体及分子生物学检查。

罗文进-医院：

今日病例：

患者老年女性，月前发现四肢淤点淤斑未重视，考虑血小板减少引起的出血点，医院就诊查血常规示血小板极度减低，后来我院进一步治疗。我院血常规白细胞轻度增高，无贫血，血小板极度减低。仪器分类白细胞以单核细胞增高为主，报告单未见备注，如果是血液病的话，考虑有一部分原幼细胞划入了成熟单核细胞，且多为髓系原始细胞，考虑AML或者CMML。

细胞形态学涂片：外周血及骨髓易见原始细胞，该类原始细胞胞体中等大小，胞质量丰富，呈蓝色或灰蓝色，偶见Auers小体，胞核圆形或不规则行，部分可见凹陷扭曲，核染色质细沙状，核仁1-3个清晰可见。形态似原幼单，建议结合NAE酯酶染色。

综上形态学考虑：ANLL-M5，建议免疫分型染色体及分子生物学检查。

张建富老师评析

今天的病例讨论结果是:一、细胞形态学诊断:1.AML未分化型.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查二、免疫分型:急性髓系白血病，伴单核细胞分化三、细胞遗传学:常规染色体检查示正常核型。FISH，AML1-ETO及CBFβ-MYH11融合基因检测阴性。四、分子生物学检查:AML63种NGS，CEBPA双等位基因突变阳性。综合MICM，该患者为AML伴CEPBA双等位基因突变。

细胞形态学之家参与的老师和同学给出的诊断明确，分析精彩绝伦，尤其黄兴琴老师给出的诊断。一、简要病史分析患者为老年女性，月余前无明显诱因发现四肢瘀斑，可能与血小板疾病、血管性疾病有关，当然不排除恶性血液系统疾病。二、血常规分析血常规提示白细胞偏高伴血小板减低，机器分类单核细胞增高，患者虽无贫血，亦应想到AL。三、形态分析：外周血：原始细胞增高，易见Auer小体，形态考虑为原粒。骨髓：有核细胞增生明显活跃，原始细胞增高，该类细胞大小不等，多为中等大小，圆形或类圆形，胞质量中等，可见嗜天青颗粒及类切东颗粒。注意部分胞质中易见空晕现象，Auer小体可见，核大，呈圆形或不规则，可见凹陷，扭曲，核染色质细致，核仁1-个，考虑为原始粒细胞，下阶段细胞可见。综上所述，1、根据原始粒细胞比例，诊断AML未分化型，.因部分胞质中易见空晕现象，推测该患者可能是AML伴CEBPA双等位基因突变。原始细胞胞质中伴有空晕现象与AML伴CEPBA双等位基因突变具有一定相关性，昨天的病例是杯口细胞。杯口细胞与NPM1高度相关。因此，根据细胞形态可以大胆推测其亚型，形态学有时就是那么神奇。

细胞化学染色：

各类检查报告：

01-08-19病例

一、病史

患者何某某，男，40岁。主诉：下肢瘀斑、血小板减少1天现病史：患者1天前双下肢不慎碰撞后发现多处瘀青，呈片状分布，无牙龈出血，无血便，无尿血，无咯血，07-6医院查血常规：白细胞计数：11.10*10^9/L，血红蛋白85g/L，血小板计数17*10^9/L，遂就诊于我院，病程中患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，二便外观正常，食纳睡眠一般，体重无明显减轻。

二、细胞形态学

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老师们的讨论

医院-高晓鹏：

中年男性患者1天前双下肢不慎碰撞后发现多处瘀青，呈片状分布，其余地方无出血表现，医院查血常规：白细胞计数：11.10*10^9/L，血红蛋白85g/L，血小板计数：17*10^9/L，患者下肢淤青与碰撞和血小板急剧减少都有关，再次查常规Hb下降的比较明显，镜检原幼细胞44%，有核红也多见。青年+出血+急性病程+原始细胞超过0%，已经达到AL诊断标准。

血片原始细胞体积不大，类似原幼淋的小原粒，胞浆有类奥尔的紫红色包涵体。

两系减低，骨髓增生明显活跃，红系增生明显旺盛，且可见病态现象，成熟红嗜多染、嗜点彩易见；原粒散落分布，有的区域成双成对的小原粒出现，可见类似活检的ALIP现象，幼粒及成熟阶段粒系少见；血小板少见。结合血片和骨髓原始细胞比例，形态学可诊断AML。不知道患者有无MDS病史，假如两系以上形态异常＞50%或假如后续检查有MDS相关的遗传学异常，可诊断AML-MRC。

南京医院-陈恩伟：

今日病例：患者中年男性，患者1天前双下肢不慎碰撞后发现多处瘀青，呈片状分布。外院查血常规示：白细胞总数增高，中度贫血，血小板明显减少。现血常规示：人工分类原始细胞占44%。AL无疑。

外周血及骨髓片可见原始细胞，骨髓增生明显活跃，可见原始细胞，胞体中等大小，胞浆量少至中等、染蓝色，可见Auer小体，核染色质细致，核仁1-3个可见。另可见大量幼红细胞，以中晚幼红为主，可见有核红病态：胞浆空晕、大小核、核型不规则、双核红。完善Fe染色。AML伴红系增高？AML-MRC？病态不足50%，一系病态。

综上考虑：ANLL-M，建议免疫分型、染色体及分子生物学检查。

附AML-MRC诊断标准：

一、外周血或骨髓原始细胞≥0%。

二、存在以下任何一项：

1.MDS或MDS/MPN病史。

.MDS相关的细胞遗传学异常。

3.多系病态造血，骨髓两系或两系以上病态造血，病态≥50%。

三、以下均不存在：

其他疾病的细胞毒性治疗或放射治疗史；AML伴重现性细胞遗传学异常。

医院-杨新宏（河北承德）：

今日病例：

血常规分类原始细胞0%，考虑AL。

原始细胞形态描述：胞体偏小，圆形，椭圆形，浆量少或中等，灰蓝色，有粉红色颗粒，核圆形，染色质粗糙，大核仁明显易见，倾向原始、幼稚单核细胞。

有核红细胞可见核出芽、核碎裂，增生活跃，嗜碱点彩，嗜多染红细胞易见，是否病态造血导致原位溶血？

结合患者血常规白细胞稍高，血红蛋白、血小板减低，可能有过MDS/MPN病史。

最终考虑：

1.AML-M5

.AML-MRC

江苏省常州市妇幼保健院-张文蓉：

01-8-19病例：

病史分析：中年男性，下肢瘀斑1天，医院查血常规白细胞增高、中度贫血、血小板极度减低，起病急骤。

外周血形态：可见原始细胞，该细胞中等大小，呈圆形或类圆形，胞质量较少，有少量粉红色颗粒，类似Auer小体，胞核较大，圆形，核仁1个清晰可见。仪器分类原始细胞比例大于0%。

骨髓细胞形态：易见原始细胞，原粒可能性大，目测比例大于0%，形态与外周血类似。有核红细胞比例较高，可见大小核、核出芽、束腰核、胞质空晕等病态。可结合PAS染色及铁染色判断红系病态及是否存在环铁。

分析：外周血及骨髓原始细胞比例大于0%，可明确AL的诊断。从原始细胞形态考虑非APL的AML可能性大，但仍需结合组化等综合考虑。患者发病急骤，未提及既往病史。骨髓细胞中易见粒系及红系病态。综上考虑AML-MRC。

AML-MRC的诊断需要符合以下3个标准：

1.外周血或骨髓原始细胞≥0%。

.符合下列情况之一：

（1）MDS或MDS/MPN病史

（）伴MDS相关细胞遗传学异常

（3）伴多系发育异常

3.不包括以下两项内容：

（1）先前因无关疾病而接受细胞毒性治疗或放疗

（）AML伴重现性细胞遗传学异常。

但需注意在AML伴有NPM1突变或CEBPA双等位基因突变时，仅多系发育异常不足以诊断AML-MRC。

张建富老师评析

今天的病例讨论结果是:

一、细胞形态学诊断:

1.AML部分分化型

.建议免疫分型、染色体及分子生物学检查

二、免疫分型:

急性髓系白血病

三、细胞遗传学:

常规染色体为正常核型。

四、分子生物学:

FLT3基因突变阳性，此突变与预后相关，且为不良预后因素。综合MICM该患者为非APL的AML，至于是诊断M1、M，M4和M5只需根据细胞形态、细胞化学染色及原始细胞形态和不成熟细胞比例即可。因该患者虽红系明显增高，但病态造血现象不明显，也未见巨核系病态造血现象，因此不符合AML-MRC。

今天的病例讨论我仅说以下几点！

一、该患者肯定为AML，因根据外周血或骨髓中原始细胞比例肯定≥0%)。

二、肯定是非APL。

三、骨髓中红系多见。尤其是中晚幼红比例增高。

1.若红系＜50%，由于原始细胞≥0%，诊断AML没问题。

.若红系≥50%，大家肯定想到了M6，由于WHO取消了M6，因此只能诊断MDS或AML，外周血和或骨髓原始细胞＜0%，诊断MDS，若外周血和或骨髓原始细胞≥0%，诊断AML。

3.若红系＞80%，原始红系≥30%，则可诊断纯红白血病。

综上所述，原来M6(，WHO以前诊断的)可能，现只能诊断MDS、非APL的AML和纯红细胞白血病。

注意有时临床上我们还会遇到这样的病例，红系≥50%，不是以中晚幼红为主，而且以原早红为主，且有明显病态造血现象，外周血和或骨髓髓系原始细胞≥0%，当然很多，WHO，你可以诊断AML，但我想这是不是被WHO误取消的者正的M6呢？有待观察。

其实WHO要取消的是伴中晚幼红增高的M6。而红系≥50%中以原早红为主的M6属于误伤！

细胞化学染色：

各类检查报告：

主编

王蓉，女，副主任技师。年7月毕业于江苏大学医学检验专业，年8月至今在医院血液病理诊断中心工作。年7月到江苏省血液病研究所研修三个月，系统学习了染色体核型分析技术，荧光原位杂交技术。年8月到中国医学科学院血液病研究所，医院研修骨髓病理诊断技术，熟练掌握了血液系统疾病骨髓病理诊断技术。年获临床执业医师资格。掌握各类血液病的临床及诊断技术，掌握WHO的诊断及最新进展。擅长多种恶性血液病的骨髓涂片及骨髓病理诊断及鉴别诊断，尤其对淋巴肿瘤的病理诊断及鉴别诊断有独特见解。

王琰，男，本科学历，主管技师，毕业于湖南师范大学医学院医学检验专业。01年至今于医院血液病理诊断中心从事血液病诊断工作，学习并熟练掌握流式检测与分子检测，现致力于细胞形态学分析，擅长结合流式与分子对血液病进行综合诊断。

王慧，女，检验技师，年苏州大学医学检验专业毕业。年8月至今就职于医院血液病理诊断中心，先后在免疫分型诊断学组、细胞遗传诊断学组、分子生物学诊断学组和细胞形态学诊断学组轮转学习。熟练掌握急性和慢性白血病的MICM诊断及鉴别诊断标准，熟练掌握了常见血液系统疾病诊断的基本理论和操作规范。尤其对流式细胞仪在LPD的诊断和分型的应用及临床意义等方面有独到见解。

秘书

张姝，女，检验技师。本科学历，毕业于江苏大学医学检验专业，现就职于苏医院。01年至年医院住院医师规范化培训，重点学习骨髓细胞形态学诊断。具有丰富的血液学理论，能熟练掌握常见血液病的诊断与鉴别诊断。先后发表论文两篇，主要研究方向：骨髓细胞形态。

郑潇寒，男，检验技师，本科学历。年毕业于江苏大学京江学院医学检验专业，就职于医院检验科。具有一定的血液学理论水平，参加多次血液病与形态学竞赛并数次获奖。

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