M3白血病的内在与外在分子生物学发病机制

M3白血病的内在与外在——分子生物学发病机制与临床特征

在众多的白血病类型中，m3白血病（APL）目前已是被公认的可被治愈的疾病。但你未曾可知，在很久之前，急性早幼粒细胞白血病是最凶险，最易致死的亚型之一。

自80年代以来，我国医学工作者从中药中筛选出的砷剂治疗APL是一项世界性的突破，目前已得到全世界的认同，极大地改善了以前APL治疗中的高死亡率问题，是我国医学界对世界人类的一大贡献，也是传统的中医中药对人类的一大贡献。

近十几年以来，随着诱导治疗的“开拓”，M3的治愈率有了突破性的增涨，但同样存在一部分预后较差的病人，需要从外在以及内在来认识此病，提高总体康复率。

M3的内在——分子生物学发病机制

APL患者中已发现5种RARα基因的重排类型，它们分别是t(15;17)(q22;q21)、t(11;17)(q23;q21)、t(5;17)(q35;q21)、t(11;17)(q13;q21)以及因基因间染色体DNA缺失所形成的Statb5-RARα融合基因。

其中，t(15;17)约占APL的98%，易位使15q22上的早幼粒细胞锌指(PML)基因与17q21上的维甲酸受体α基因（RARα）发生交互性重排，分别在15和17号染色体上形成PML-RARα和RARα-PML融合基因。

患者的白血病细胞均有PML-RARα融合基因表达，仅70~80%的患者同时表达RARα-PMLL融合基因，说明PML-RARα融合基因是致病的关键。根据PML断裂点位置不同，PML-RARα转录本有bcr1、bcr2和bcr3三种亚型，前两者长度相似，均被称为长型（L型），但bcr2又被称为变异型（V型），后者则被称为短型（S型）。

PML-RARα融合蛋白作为一种变异的维甲酸受体，相较于野生型RARα蛋白具有不同的DNA结合特性，是RA信号的抑制物，通过不同的途径成为内在而有效的RARα靶基因转录因子抑制物。

变异型t(11;17)APL患者，约占APL的0.8%，是APL中最多见的变异易位类型。其导致PLZF和RARα基因融合，产生的PLZF-RARα融合蛋白的两部分都具有共抑制复合物结合位点。其特殊的结构使它们与抑制因子亲和力升高，在ATRA作用下亦不易解离，从而表现出对ATRA的耐药。体外试验证实，组蛋白去乙酰化抑制剂能够有效恢复其对ATRA的敏感性。

剩余的APL患者中，则见于RARα与其他非PML形成不同融合基因，包括极其罕见的核磷蛋白(NPM)、核基质(NuMA)基因、STAT5b基因。

M3的外在——临床特征

APL患者除具有急性白血病常见的表现如贫血、出血、感染、白血病细胞浸润等之外，还具有一些特殊表现，严重而明显的出血倾向，如皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血、咯血、消化道出血、颅内出血，偶有血栓引起的突然失明和血管栓塞表现。初诊时发生白血病细胞髓外浸润者少见。

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在血象方面，APL患者的外周血白细胞数常为（3.0~15.0）×/L，大多低于5.0×/L而外周血白细胞数≥10×/L称为高白细胞症，治疗风险大，预后较差。高白细胞数主要见于M3v型患者，一般为（50.0~.0）×/L。

骨髓增生程度常在活跃以上，异常早幼粒细胞一致性增多，通常占60%以上，而原始粒细胞及中幼粒细胞以下均极少。根据白血病细胞形态，FAB工作组将其划分为急性髓细胞白血病M3型—包括粗颗粒型APL(M3)和变异性细颗粒型APL(M3v)两型，其中粗颗粒型APL(M3)型约占APL的75%。

APL患者具有独特而稳定的抗原表达特点—CD33表达强阳性，CD13和CD表达阳性，HLA-DR和CD34偶表达阳性，CD7、CD11a、CD11b、CD14和CD18表达阴性。

综上，在治疗方面M3也与其他类型的急性白血病一样，需要考虑全面的血象，骨髓象，基因，染色体等来制定治疗方案，避免高危进展因素，预防以及缓解控制并发症风险，争取达到持续性的完全缓解，为往后的康复奠定下基础。

白血病病友会

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