形态学周考外周血看到有核红,你该怎么

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编者按：形态学作为检验人的基本功，其提升需要长年的日积月累。为了帮助检验人提升基本功能力，检验君特邀请国内知名检验形态学方面的专家供稿，设立栏目，以每周一期的专栏形式与检验人一起提升形态学基本功！本期为病例解析，内容由南京医院血液科张建富主任技师授权发布，转载请获授权。

▼现病史▼

周XX，女，74岁。患者5天前因无明显诱因下出现双下肢乏力，活动后气喘，休息后可缓解，无恶心、呕吐。来院就诊。

体检：神清、精神欠佳，重度贫血貌，全身皮肤轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大。肝脾肋下未及。胸部CT，右肺中叶小结节。考虑良性。纵隔内稍增大淋巴结。既往病史：27年前，因子宫肌瘤行子宫全切术。外周血常规示：白细胞总数2.1X/L，血红蛋白58g/L。血小板X/L。

外周血常规检查生化检查肿瘤指标外周血涂片骨髓涂片看到这里，您会怎么出报告？张建富老师诊断思路

患者为老年女性，因乏力就诊，外周血常规示白细胞总数和血红蛋白减低，而血小板正常。体格检查，神清、面色苍白，重度贫血貌，无肝脾淋巴结肿大，胸骨无压疼。

从以上病史看该患者无发热、出血，仅有贫血。不太符合急性白血病临床表现。但外周血白细胞总数减低，根据提供的外周血图谱看，可能无原幼细胞。但可见有核红。

那么哪些情况下为何会出现有核红？

1.溶血性贫血可以，但该患者显然不是溶血性贫血。

2.巨幼细胞性贫血，巨幼贫患者往往全血细胞减少，本患者白细胞总数也低，有贫血，红细胞参数也有点像。且中老年患者易发巨幼贫。因此巨幼贫不能排除！！但必须骨髓检查及叶酸及VitB12检查确定。而根据提供的骨髓细胞形态，该患者肯定不是巨幼贫。

3.骨髓增生异常综合征，MDS可以出现幼红细胞，MDS患者常发生于老年，白细胞总数减低，贫血，红细胞参数也有巨幼贫表现。这必须根据骨髓检查、染色体检查确定。该患者骨髓细中虽有明显增多的原始细胞，但根据细胞化学染色POX阴性，因POX阴性，细胞形态无法证实该原始细胞为髓系，因此，我们不考虑或不能诊断MDS。只有免疫分型证实是髓系才可以。

4.骨髓增殖性肿瘤，MPN患者外周血中也可以出现幼红细胞。因该患者白细胞总数减低，脾不肿大，不考虑。有的同学可能会想到骨髓纤维化更不可能，因骨髓纤维化患者要白细胞总数增高和脾肿大。

5.骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤，MDS/MPN患者外周血中也可以出现幼红细胞，大家看，上面我们已经排除了MPN，还考虑MDS/MPN吗？

6.急性白血病，不管是急性髓系白血病，还是急性淋巴细胞白血病，外周血中都可以出现幼红细胞。骨髓检查，细胞形态非常重要。该患者骨髓中原始细胞比例增高，且大于等于20%，肯定是急性白血病！亚型则待定。

综上所述

1.当患者外周血中出现有核红时，必须骨髓穿刺检查。根据骨髓检查中细胞形态来确定是何种疾病或排除何种疾病。这是我们必须掌握的一个重点。而不是该患者是不是白血病或何种白血病？

2.不要看到原幼细胞胞质中有空泡，就想到Burkitt，但又必须想到。想到的意思是只是不能排除，但不要肯定，Burkitt的诊断非常严格，结合细胞形态、免疫分型、染色体检查及分子生物学检查，用这些结果来验证才可以诊断。比如，你考虑是Burkitt，免疫分型做出是急性髓系白血病，急性T系白血病，退一步讲做出急性B系白血病，难道就是Burkitt了吗？大错特错了！！

3.该患者外周血中未见原始，骨髓中可见大量原幼细胞，胞质中有大量空泡，POX阴性，PAS阴性（Burkitt往往双阴性）。

正确的报告方式应是

一、

1.急性白血病（类型待定）2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。

二、如果根据你的经验，认为Burkitt可能性大1.急性白血病或急性淋巴细胞（Burkitt淋巴瘤/白血病可能）2.建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。

张建富老师评析°我们经常在原始细胞胞质中见一个、几个空泡或大量空泡，有时可覆盖在细胞核上。一般我们称为穿孔现象。Burkitt淋巴瘤/白血病胞质中有空泡或大量空泡，呈蜂窝状，但不是见到空泡或大量空泡就可诊断Burkitt。Burkitt的诊断必须结合免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。

本期图片均来源于细胞形态学之家