慢性粒单核细胞白血病治疗进展

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慢性粒单核细胞性白血病（CMML）是一种临床上较罕见的血液病，兼具骨髓增生异常综合征（MDS）和骨髓增生性肿瘤（MPN）的双重特征。CMML存活时间为10-60个月，中位生存期20个月。在过去的几年中，新药物用于治疗CMML已经越来越频繁，但目前对于该病的治疗仍存在极大的挑战，还没有更好的治疗方案可以使患者获得缓解，对于新诊断的CMML患者，仍需探讨更有意义的试验性治疗方案。本文对近年来CMML治疗方面的进展进行综述。

异基因造血干细胞移植

目前，alloHCT仍然是唯一一种可能治愈CMML的治疗方法；但鉴于大多数患者诊断时的年龄及并发症，并不适宜alloHCT。减少预处理强度（RIC）和人类白细胞抗原（HLA）类型的进展使潜在的供体来源有所增加，并且也改善了移植相关疾病的发病率和死亡率，这就允许alloHCT应用于年老人群。

虽然很多研究已明确了alloHCT在CMML患者治疗中的作用，尤其是包含体能状态很好的较年轻患者的研究。另外，来源于回顾性研究分析的大多数数据主要包含了AML和MDS患者，并且也纳入了小部分CMML患者。

一项最大的研究报告中纳入了名患者，其中87名（31%）患者接受了RIC，另外名（62%）接受了外周血干细胞移植。无复发治疗相关死亡率（NRM）为37%，慢性和急性移植抗宿主病（GVHD）的患者分别为30%和57%。中位OS为42%，中位无进展生存率为38%。，有趣的是，常规临床变量如CMML亚型、细胞遗传学异常、常规只看了、干细胞来源、T细胞消耗、GVHD类型或级别、年龄、移植时病情以及供体的HLA类型或性别对患者移植后的预后并未产生影响。

在另一项大型研究中，名CMML患者接受了RIC或清髓性巩固治疗，其中16%的患者接受了骨髓干细胞移植，另外84%接受了外周血干细胞移植。中位随访51个月，较低危疾病患者和较高危疾病患者的中位OS分别为44%和18%。在一项回顾性分析中，85名CMML患者接受了alloHCT，随访期长达19年，其中27名（32%）患者接受了RIC，62%的患者接受了外周血干细胞（PBSC）。中位随访5.2年，无进展生存率和10年复发率分别为38%和27%。多变量分析表明，年龄较大、高HCT合并症指数、高危遗传学风险均可导致预后更差。类似地，来自法国的一项回顾性分析中，73例CMML患者经RIC移植后的3年OS、NRM、无事件生存率和CIR（累积复发率）分别为32%、36%、29%和35%。在这项研究中，仅仅肝脾肿大影响了预后。

另外，其它研究也描述了CMML患者经alloHCT治疗后的预后情况。在这一系列研究中，NRM范围从17-50%，长期OS为21%-40%。鉴于病例样本较少、患者和治疗的异质性以及干细胞来源，综合这些研究并不简单。另外，CMML患者接受alloHCT的最佳时间也未确定。Markov决策模型表明，较高风险MDS的患者在病程早期进行alloHCT获益更佳，而较低风险MDS患者在病程后期特别是在进展为AML之前接受alloHCT，获益更显著；但并未对CMML患者进行这样的分析。然而，鉴于CMML比MDS更具侵袭性，因此这种方法多不适用于CMML患者。

去甲基化药物

近年来，去甲氧基化药物如阿扎胞苷和地西他滨在很大程度上改变了MDS的治疗。虽然还没有足够的数据去证实HMA治疗CMML患者可改善OS，但美国食品药品监督管理局（FDA）批准了阿扎胞苷和地西他滨用于该类患者的治疗。欧盟也批准了皮下注射阿扎胞苷可治疗不适宜HCT和存在10-29%骨髓原始细胞的CMML患者。

HMA治疗该类患者的相关证据大多数来源于小样本病例试验。一项关键性随机试验CALGB比较了阿扎胞苷和支持疗法治疗MDS的疗效，研究中包含了17名CMML患者。该研究表明，阿扎胞苷组患者的血液学改善（HI）率更高（37%vs6%）。AZA-试验是一项国际性、多中心随机3期试验，共纳入例较高风险MDS患者（16例CMML），比较了阿扎胞苷和常规治疗的疗效。该研究最终证实了经阿扎胞苷治疗的患者的OS更好，并且响应率和生活质量也优于对照组。

一系列小型单臂研究探讨了地西他滨治疗CMML患者的疗效。3项研究分别纳入了18例、19例和31例CMML患者，均给予患者地西他滨治疗。结果发现，存在一个高度可变的完全缓解率（CR）分别为10%、50%和58%，并且客观响应率或血液学改善率也高度可变，分分别为67%、11%和19%。在另一项研究中，39名CMML患者接受了地西他滨治疗，结果显示CR仅10%，总生存率为38%，中位响应持续时间为13个月。类似地，38例CMML患者接受阿扎胞苷治疗后的CR为11%，血液学改善率为25%，中位响应持续时间为6.5个月。一般情况下，HMA治疗耐受性较好，主要副作用是血细胞减少，并且可通过适当给予支持治疗便可控制。

抗肿瘤化疗

传统而言，细胞减压术用来控制早期疾病。针对羟基脲药物控制病情的尝试看似要比依托泊苷成功，因此羟基脲药物仍然是常用的缓和剂。对于侵袭性疾病而言，已经开始应用低剂量阿糖胞苷治疗。然而，极少数研究针对了CMML患者，绝大多数纳入了MDS其他类型。若CMML进展为AML，通常会应用传统强化阿糖胞苷为基的方案进行治疗。

未完待续~

医脉通编译自：Chronicmyelomoncyticleukemia:Arewefinallysolvingtheidentitycrisis?BloodreviewsApr25

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