并不是所有的癌症都要早发现早治疗

在《儿童止咳化痰何时休》一文中，我说了这样一段话：有咳不一定要止咳，有痰不一定要化痰，发热不一定要退热，肝功异常不一定要护肝，白细胞减少不一定要升白，腹泻不一定要止泻，癌症不一定要及早干预...

这段话确实“反常识”，不容易理解。有人就说了，其他的还好理解，为什么癌症不一定要及早干预呢？癌症不是一向提倡早发现早治疗吗？难道要等到晚期才开始治疗？

其实，不要说非医学人士，我自己明白这个道理也不过七八年的时间，而我的医龄算上大学的话，已经35年了。

不错，大多数的癌症（准确的说法是恶性肿瘤）确实是越早发现越早治疗越好。但是，癌症是一个大家族，不同癌症的个性是完全不一样的。有少数癌症就像披着羊皮并且睡着了的狼，比羊还要“善良”，你非要把它找出来，对它狂轰滥炸，杀死了狼，牺牲的羊只有更多，划不来。

老中医喜欢比喻，但是所有的比喻都是拙劣的，还是举实例说明吧。

一说到白血病，是不是马上就想到化疗、干细胞移植？确实，大多数的白血病，如果不化疗，寿命只有几个月时间；化疗（还有靶向治疗、干细胞移植等）使得部分白血病可以治愈，大部分可以延长寿命到5年以上。那些妖魔化化疗的另类大师们实乃杀人凶手也。

但是，也有那种白血病，即使诊断出来，也不需要马上就治疗。比如，慢性淋巴细胞白血病，早期（Rai0-Ⅰ期，或BinetA期）是不需要治疗的，静待其变就可以了，等到出现了疾病进展的迹象（出现贫血、血小板减少、脾肿大等等），再开始治疗也不晚。这种无作为的等待可以长达数年。

咦，慢淋难道超越了“治未病”的原则吗？趁它还没有进展就开始治疗，岂不是更好？

“治未病”只是一种理想。关键要看"未病"或“初病”时开始治疗患者能不能获益，有没有获益的事实。我们不能拿事实来迁就“思想”。

法国和英国的研究表明，对慢淋的早期治疗（用到烷化剂）不仅不能延长寿命，反而会增加致死性上皮肿瘤（即癌）的发生率，治比不治更糟。而等它出现进展再开始治，是能够延长寿命的。

这是一个早治不如晚治的典型恶性血液病（俗称血癌）。

实体肿瘤也有这样的例子，如前列腺癌。前列腺癌确诊后需要根据危险分层来做不同的选择。

中高危的当然需要立即开始根治性治疗（手术、放疗、内分泌治疗等），但低危和极低危的临床局限性前列腺癌，并不一定要立即开始根治治疗，可以选择主动监测策略。

所谓主动监测是指，明明有根治机会，但为了避免根治疗法的副作用，追求更高的生活质量，而主动选择定期监测，直到达到疾病进展的阈值，再停止监测，着手根治治疗。这与观察等待不同，观察等待没有根治的机会，是被动的，但条件符合时，也是一个最佳选择。

已经确诊是癌了，并且也有治愈的希望，却仍然选择不立即治疗，要等等看，等到等不下去了才开始治疗。这心也太大了！我们多数人万万不敢！其背后的逻辑究竟是什么呢？

背后的逻辑之一是，前列腺癌是一个相当惰性的癌症，多数不治疗也可以活的和正常人差不多，许多人终其一生也不知道自己有前列腺癌，他们往往死于其他的疾病，而在尸检中发现有前列腺癌。

逻辑之二是，有研究，比如英国的ProtecT试验，将例低危或极低危的前列腺癌随机分为三组，主动监测组、手术切除组、放疗组。结果发现，虽然监测组的癌症转移多一点，但关键的终点指标10年癌症特异性生存率并没有统计学意义的差异，都活得很长，在99%左右。全因死亡率也没有差异，把心脑血管病因全算上，每人年只有10人死亡，和普通的老年人群是一样的。也就是说，事实证明，治和不治，几乎没有差别。

有这两个事实和逻辑，我们就可以理解，在欧美，低危和极低危的前列腺癌，多数人会选择主动监测，而不是根治治疗。

几乎是同样的道理，前列腺癌的早期诊断也不一定有益。在很多体检套餐中，前列腺特异性抗原（PSA）是一个检查项目，PSA增高提示前列腺癌，再活检就可以确诊。因此，体检PSA确实可以筛查出很多早期极早期的前列腺癌。但是，查出来又如何？很多前列腺癌终生也没有临床意义，但一旦查出来，跟随而来的根治治疗几乎是大多数人的选择，它确实能给患者带来最终的益处吗？这才是我们要关心的。国外有多项随机试验，结果表明，PSA筛查并没有降低前列腺癌的死亡率。其中一个数据，随访13年时，筛查组死亡率是0.43/人年，对照组是0.54/人年。这么微弱的差异有意义吗？即使有一丁点的意义，也被治疗的并发症（尿失禁、阳痿等等）所抵消了。所以，PSA不应该作为一个普查的体检项目，应该根据前列腺癌的风险分层来决定是否检查它。而前列腺癌也不是越早发现越好，对很多人而言，发现不发现它没有意义。

但在我国，不仅病人无法理解上述事实和逻辑，甚至有高级专家也不理解。我曾经在一个泌外的学术会议致辞中简单讲过这些观点，事后据说，有业内权威表示不满，在泌外的学术会上讲前列腺癌“不需要治疗”，那不是“踢馆”吗？唉，误会啊。

血液肿瘤和实体瘤各举一个例子，证明确实不是所有的癌症都要早发现早治疗。

其实，任何诊疗的目的，都是为了患者最终获益，而不是为了早或治未病之类的原则和概念。能获益的晚也行，不能获益的早也不行。