小结急性髓系白血病图集

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往期回顾：

正常骨髓细胞形态图集

细胞化学染色图集

急性淋巴细胞白血病图集

伴重现性遗传学异常的髓系肿瘤图集

参考资料一：人民卫生出版社《实验诊断学（8年制第2版）》及配套光盘

参考资料二：人民卫生出版社《临床血液学检验（第5版）》及配套光盘

参考资料三：人民卫生出版社《临床血液学检验技术》

参考资料四：人民卫生出版社《临床骨髓细胞检验形态学》

参考资料五：科学出版社《临床血液检验学》

文字部分多采用版《WHO造血与淋巴组织肿瘤分类》蓝皮书的论述。

在急性髓系白血病非特指型(AML,NOS)的部分，本科教材基本都不论述急性嗜碱性粒细胞白血病（ABL）和急性全髓增殖伴骨髓纤维化（APMF），

一、急性髓性白血病微分化型（AML-M0）

实际上很多资料中都不提供该病种的图片。

原始细胞通常中等大小，核圆形或轻度凹陷，染色质匀细，核仁1~2个。胞质不同程度嗜碱性，无颗粒。相对较少的情况下，原始细胞胞体小，染色质较浓密，核仁不明显，胞质少，类似原幼淋巴细胞。细胞化学染色髓过氧化物酶（MPO），苏丹黑B（SBB）和氯醋酸ASD萘酚酯酶（CAE）均阴性（是指呈阳性反应的原始细胞3%）。α-醋酸萘酚酯酶（NAE）和α-丁酸萘酚酯酶（NBE）阴性，或呈非特异的弱阳性或局灶样阳性，与单核细胞不同。在一些少见的（急性髓系白血病微分化型）病例中，可有残存的正常成熟的中性粒细胞及前体细胞，这些病例可类似于急性髓系白血病部分成熟型，但可以通过原始细胞MPO和SBB阴性及无Auer小体与之鉴别。骨髓通常显著增生。

通俗来说，急性髓系白血病微分化型（M0）的原始细胞只能确定为髓系细胞，没有进一步分化的证据，不能确定为任何一种具体的髓系细胞系列。

FAB和WHO没有明确指出该病种的原始细胞比例，但根据FAB/WHO对AML的一般要求，应该是原始细胞≥30%/20%。总之，小编认为《血液病诊断及疗效标准》中的论述是错误的：

急性髓系白血病微分化型（AML-M0）的诊断标准？

实际上，急性髓系白血病微分化型是公认的无法根据形态诊断的亚型，形态似急性淋巴细胞白血病（ALL）的病例实在不能算少。没有把握的时候，可以这样报告：急性白血病（类型待定），建议完善免疫分型、染色体及分子生物学等检查以明确诊断。

二、急性髓系白血病未成熟型（AML-M1）

也称为急性粒细胞白血病未分化型，注意髓与粒、成熟与分化的使用！

部分急性髓系白血病未成熟型病例的特征是可见含嗜天青颗粒和/或棒状小体的原始粒细胞。其它的病例原始细胞类似原幼淋巴细胞，没有嗜天青颗粒。不同数量的原始细胞为MPO和SBB阳性，但总是≥3%。骨髓有核细胞显著增多，但也可有正常或减少的病例。

通俗来说，急性髓系白血病不伴成熟型（M1）的原始细胞可以确定为是原始粒细胞，而且骨髓中也几乎都是原始粒细胞。它的分化比M0要好些。

WHO规定急性髓系白血病未成熟型（AML-M1）时早幼粒细胞及更成熟阶段的粒细胞＜10%，换句话说就是原始粒细胞≥90%。

三、急性髓系白血病部分成熟型（AML-M2）

也称为急性粒细胞白血病部分分化型，注意髓与粒、成熟与分化的使用！FAB的AML-M2一般对应我国的M2a。

可见原始粒细胞，有或无嗜天青颗粒，棒状小体常见。早幼粒细胞、中幼粒细胞和成熟中性粒细胞至少占骨髓有核细胞的10%。常有不同程度的发育异常，但不足两系细胞的50%。不成熟嗜酸粒细胞常增多，但不表现出急性粒-单核细胞白血病伴inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)中嗜酸粒细胞那样的形态学或细胞化学特征。有时嗜碱性粒细胞和/或肥大细胞增多。骨髓中有核细胞通常增多。

通俗来说，急性髓系白血病伴成熟型（M2）的原始细胞也可以确定为是原始粒细胞，但还有更成熟阶段的粒细胞。它的分化比M0好，也比M1好。

WHO规定急性髓系白血病未成熟型（AML-M1）时早幼粒细胞及更成熟阶段的粒细胞≥10%，换句话说就是原始粒细胞≥20%但＜90%。

这里小编还是想再说下急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）的问题，

WHO认为FAB的AML-M3就是APL伴PML-RARA，因此取消了M3这个亚型。但实际上，两者并非同义词。

实践中，确实有少数病例的形态学表现为M3，却没有PML-RARA及变异型RARA融合基因，不能诊断为APL伴PML-RARA或变异RARA。比如具有NUP98-JADE2、CPSF6-RARG、NUP98-RARG的一些病例，以及具有NPM1突变的一些病例

1、《AnovelNUP98/RARGgenefusioninacutemyeloidleukemiaresemblingacutepromyelocyticleukemia》：

2、《Hypergranularcellsintwocasesofnon-promyelocyticacutemyeloidleukaemiaresemblingacutepromyelocyticleukaemicblasts》，A-C为病例一，未发现重现性遗传学异常；D-F为病例二，为NPM1+HOX11：

3、《IdentificationofnovelrecurrentCPSF6-RARGfusionsinacutemyeloidleukemiaresemblingacutepromyelocyticleukemia》：

4、《AcutemyeloidleukemiawithCPSF6–RARGfusionresemblingacutepromyelocyticleukemiawithextramedullaryinfiltration》：

5、《SuddendeathofaSARS-CoV-2patientwithNPM1+acutemyeloidleukemiamimickingacutepromyelocyticleukemia》：

对形态学工作者而言，这些病例和APL伴PML-RARA及变异RARA实在是无法鉴别，初诊时也只能报告为AML-M3。

因此小编认为，直接取消AML-M3可能是欠妥的，AML-M3依然有其价值。

血液界的三胞胎之经典型APL、变异型APL和APL样白血病

四、急性粒-单核细胞白血病（AML-M4）

原始单核细胞为大细胞，胞质丰富，中度或强嗜碱性，可有伪足；有时可见散在、纤细的嗜天青颗粒、空泡和棒状小体；胞核通常为圆形，染色质纤细，丝网状，有一个或多个大而显著的核仁。幼稚单核细胞核形更不规则，呈扭曲状；胞质轻微嗜碱性，有时可见较明显的颗粒，偶尔有大嗜天青颗粒和空泡。在常规染色骨髓涂片上，单核细胞和幼稚单核细胞可能不总是容易区分，细胞化学染色可能对这些病例有价值。典型的外周血片中单核细胞增多，常比骨髓中的更为成熟。外周血的单核细胞成分可比骨髓中更为明显。至少3%的原始细胞MPO阳性。典型者原始单核细胞、幼稚单核细胞和单核细胞非特异性酯酶（NSE）阳性，尽管有些呈弱阳性或阴性。如果细胞形态学符合单核细胞标准，NSE阴性也不能排除诊断。NSE和CAE或MPO双染色可显示双阳性细胞。

WHO的急性粒-单核细胞白血病诊断标准是：外周血或骨髓的原始细胞≥20%(包括幼稚单核细胞)；中性粒细胞及其前体细胞占骨髓有核细胞≥20%，单核细胞及其前体细胞也要占骨髓有核细胞≥20%。外周血中单核细胞数可能很高（通常≥5x10e9/L)。

说白了：

①以单核细胞及其前体细胞≥20%为最小限度，可将急性粒-单核细胞白血病与可能有一些单核细胞存在的急性髓系白血病未成熟型/部分成熟型区分开来。

②以中性粒细胞及其前体细胞≥20%为最小限度，可将急性粒-单核细胞白血病与急性单核细胞白血病区分开来。

WHO没有提到的是：粒系和单核系来自同一祖细胞，所以在少数情况下，原始细胞可能会同时具有粒系和单核系的特征，这种原始细胞或许可被称为“原始粒-单细胞”？若以此类原始细胞为主，这个类型就是AML-M4c。如何证明原始细胞同时有两类细胞的特征？这就需要非特异性酯酶（NSE）和特异性酯酶（CAE）均为阳性。

五、急性单核细胞白血病（AML-M5）

原始单核细胞的胞体大，胞质丰富，中度或强嗜碱性，可有伪足形成；有时可见散在细小嗜天青颗粒和空泡；胞核通常为圆形，染色质纤细丝网状，有一个或多个大而显著的核仁。幼稚单核细胞的胞核更不规则，呈轻微扭曲形态。胞质通常弱嗜碱性，有时可见较明显的颗粒。偶尔有大嗜天青颗粒和空泡。棒状小体罕见；若可见，通常是在原粒细胞中。有时可见噬血细胞现象（噬红细胞现象），常提示有t(8;16)(p11.2;p13.3)染色体异常。噬血细胞现象伴t(8;16)(p11.2;p13.3)也可见于急性粒-单核细胞白血病和一些急性髓系白血病部分成熟型中。大多数病例的原单核细胞和幼单核细胞非特异性酯酶强阳性，但有10~20%的急性原始单核细胞白血病非特异性酯酶阴性或极弱阳性，其中一些病例可能有必要做免疫表型分析来确定是分化的单核细胞。典型的原始单核细胞髓过氧化酶阴性。幼单核细胞可呈现一些散在的阳性。急性原始单核细胞白血病有核细胞通常增生明显活跃。

WHO对该病的命名是“急性原始单核和单核细胞白血病”，不过平时我们一般就称为“急性单核细胞白血病”，诊断标准是原始细胞（包括幼稚单核细胞）≥20%（白血病细胞中≥80%为单核系细胞，包括原始单核细胞、幼稚单核细胞和成熟单核细胞），中性粒细胞及其前体细胞＜20%。

又进一步分为两型：

①急性原始单核细胞白血病，单核系细胞中绝大部分是原始单核细胞（≥80%），幼稚单核细胞较少。

②急性单核细胞白血病，单核系细胞中原始单核细胞＜80%，幼稚单核细胞较多。

不得不提及的一点是：在实践中，原始粒细胞和原始单核细胞（在罗曼诺夫斯基氏染色的涂片上）经常是很难区分的，往往要借助细胞化学染色，尤其是非特异性酯酶及其抑制试验。

六、急性红白血病（AML-M6）

这个病种在版《WHO造血与淋巴组织肿瘤》改变巨大，急性红白血病被取消，只保留了（急性）纯红系白血病（PEL）。不过小编个人认为，可能确实存在一种兼有AML和PEL特点，肿瘤性髓系原始细胞和肿瘤性原始红细胞同时增生的疾病。故依然保留了急性红白血病的图片。

↑以上图片均没有区分红白血病和纯红系白血病。

1、红白血病（红系/粒系型）的诊断标准：骨髓中红系细胞占全部有核细胞≥50%，并且原粒细胞占非红系细胞的≥20%，即原粒细胞按占非红系细胞的比例计算。

2、纯红系白血病的诊断标准：骨髓中红系细胞占全部有核细胞＞80%，原始红细胞≥30%。不可以是≥80%，举个例子：如果一个患者髓系原始细胞占20%，红系细胞占80%，原始红细胞30%，该诊断AML还是PEL？说不清（虽然实践中很难遇到这样的情况）。

↓以下图片均为纯红系白血病：

1、急性红白血病，

所有各成熟阶段的红系细胞均可存在，常常向不成熟方向偏移。红系细胞发育异常，巨幼样胞核和/或双核或多核,较不成熟细胞的胞质中常含有边界不清的空泡，可发生融合。可有大的多核红系细胞。原粒细胞中等大小常含有少数胞质颗粒，偶有Auer小体，类似AML有或无成熟迹象型的原粒细胞。常见成熟中的中性粒细胞和巨核细胞发育异常改变。铁染色可有环形铁粒幼细胞，PAS染色红系细胞可呈阳性球形或弥漫性。MPO，CAE和SBB染色原粒细胞可阳性。红系/粒系型红白血病骨髓活检通常有核细胞增多。可有巨核细胞显著发育异常。

2、纯红系白血病，

特征是可见胞体中等或大的幼红细胞，核多为圆形，染色质细致，一个或多个核仁（原始红细胞）；胞质嗜碱性强、无颗粒，常含界限不清、过碘酸希夫反应（PAS）常为阳性的空泡。偶尔可见较小的原始细胞，胞质少，类似于淋巴母细胞性白血病（即急性淋巴细胞白血病，ALL）中的原始淋巴细胞。这些细胞的髓过氧化物酶（MPO）和苏丹黑B（SBB）为阴性，而α醋酸萘酚酯酶（α-NAE）、酸性磷酸酶（ACP）和过碘酸希夫反应（PAS）为阳性（PAS通常为块状阳性）。背景细胞中，常见巨核系病态造血，但粒系病态造血少见；常可见环形铁粒幼红细胞。

虽然WHO取消了红白血病（红系/粒系型），但就真的没有（异常）髓系原始细胞≥20%，同时（异常）原始红细胞≥30%的病例？从理论上说是完全可能的。小编个人认为，这才是真正的红白血病，恐怕是不应该取消的。

七、急性巨核细胞白血病（AML-M7）

原始巨核细胞，胞体从中等至较大不一（12-18μm），胞核圆形或稍不规则，或有切迹，染色质纤细网状，1-3个核仁。胞质嗜碱性，常无颗粒，可有泡状突起或伪足形成。有些病例主要为小原始细胞，核质比高，类似原幼淋巴细胞。大、小原始细胞可存在于同一病例中。原始细胞偶尔呈小簇存在。外周血可有微小巨核细胞，巨核细胞碎片，发育异常的大血小板和颗粒少的中性粒细胞。微小巨核细胞胞体小，有1-2个圆形胞核，染色质致密，呈成熟胞质，不应将其当作原始细胞计数。可有不同程度网状纤维增生。原始巨核细胞苏丹黑B（SBB），氯乙酸ASD萘酚酯酶（CAE）和髓过氧化物酶（MPO）均为阴性。原始细胞可呈过碘酸-雪夫反应（PAS）、酸性磷酸酶（ACP）阳性以及非特异性酯酶呈点状或灶性阳性。

FAB和WHO的急性巨核细胞白血病诊断标准区别较大：前者是原始巨核细胞≥30%；而后者则是原始细胞≥20%，其中原始巨核细胞≥50%。

急性巨核细胞白血病的诊断难度较大，若形态学工作者不提示临床在细胞化学染色/骨髓活检/免疫分型时加做巨核细胞标记，几乎不可能确立诊断。因此，疑为急性白血病的患者，若可见胞质多泡状突起或伪足形成的原始细胞和/或微小巨核细胞，巨核细胞碎片，发育异常的大血小板时，一定要考虑到该病的可能并提示临床。可以这样报告：急性白血病（M7可能/待排），建议完善免疫分型、染色体及分子生物学等检查以明确诊断。