肥大细胞白血病

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对于肥大细胞疾病，临床上我遇到过2例。一例是外周血出现大量的肥大细胞，可惜未做骨穿；还有一例是上周刚刚遇到，主要以骨髓大量肥大细胞增生（含幼肥大细胞）为主，而外周血偶见肥大细胞。根据诊断标准，是一例非白血病性肥大细胞白血病。以下简单地复习一下肥大细胞白血病及相关内容。

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肥大细胞白血病（Mastcellleukemia，MCL）是系统性肥大细胞增多症（SM）中的一个罕见类型，即白血病性表现，以未成熟肥大细胞（MC）增生为表现，伴器官损害、预后不良。MCL即使接受化疗，大多数患者的预期寿命也不到1年。

年WHO肥大细胞增多症的分类

1.?皮肤肥大细胞增多症（CM）：浸润局限于皮肤，包括以下几种类型

A.?色素性荨麻疹（UP）/斑丘疹性皮肤肥大细胞增多症（MPCM）

B.?弥漫性皮肤肥大细胞增多症

C.?皮肤孤立性肥大细胞瘤

2.系统性肥大细胞增多症（SM）：含4个亚型（下述）

3.?肥大细胞肉瘤：无SM证据。通常出现局部破坏性生长模式。

系统性肥大细胞增多症（SM）的诊断标准与亚型

系统性肥大细胞增多症（SM）：以组织（主要为骨髓）中MC增殖和浸润所致的一组异质性疾病。

诊断标准：1个主要标准+1个次要标准，或3个次要标准。

主要标准：1个或多个组织（皮肤外组织）存在多灶性MC密集浸润（大于15个聚集）；

次要标准：（i）皮肤外组织浸润的MC形态不典型（梭形细胞），（ii）血清类胰蛋白酶水平升高（20ng/ml），（iii）血液或骨髓MC异常表达CD2和/或CD25，（iv）皮肤外组织KIT?密码子点突变。

SM包括以下几个类型：

1）惰性系统性肥大细胞增多症（ISM）

符合系统性肥大细胞增多症（SM）标准。无“C”症状，无相关血液系统肿瘤证据。

（暂定类型）孤立性骨髓肥大细胞增多症（BMM），如ISM，骨髓受累，无皮肤受累，MC负荷较低。该亚型局限于骨髓的ISM，可能是一种独特的亚型，与过敏反应密切相关，病程很少出现进展或无进展，但实际发生率可能存在低估的情况。参考阅读DOI:10./haematol..

2）冒烟型系统性肥大细胞增多症（SSM）

如ISM，若≧2个“B”症状，而无“C”症状。“B”症状包括:a.活检显示肥大细胞高负荷，肥大细胞（局灶性聚集）浸润程度30%，血清总类胰蛋白酶水平ng/mL；b.对于非肥大细胞而言可见发育不良或骨髓增殖,但无相关血液系统肿瘤（AHN）。C.肝肿大，无肝功能损害；可触及脾肿大，无脾亢和/或淋巴结肿大。

3）系统性肥大细胞增多症伴相关血液肿瘤(SM-AHN)

符合SM标准，且存在相关WHO分类的血液系统肿瘤，常与CMML、MDS、B细胞淋巴瘤/白血病、浆细胞肿瘤以及MPN、AML相关。

4）侵袭性系统性肥大细胞增多症（ASM）

符合SM标准，且出现≧1个“C”症状，而无肥大细胞白血病表现。“C”症状为广泛肥大细胞浸润导致器官功能障碍，包括血细胞减少(ANC1.0×?/L,Hb10g/dL,和/或PLT?×?/L），溶骨性骨质破坏、伴或不伴病理性骨折，吸收不良、体重减轻，器官增大和器官/组织功能障碍（如脾功能亢进，门静脉高压，肝功能损害，腹水）。

5）肥大细胞白血病（MCL）

符合SM标准。骨髓活检显示弥漫性、密集浸润，肥大细胞呈不典型形态、未成熟肥大细胞。BM涂片肥大细胞比例≥20%（ANC）。按照外周血肥大细胞比例10%界值分为：经典型肥大细胞白血病即外周血MCs≥10%；非白血病性MCL变异型即外周血MCs10%，临床上该亚型相对经典型多见。总体非常罕见，目前大概有约70例比较完整的案例报道。

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???最近提出的一亚型，即慢性MCL：因发现少数MCL患者病情较轻，短期内不会造成组织损伤，这类患者骨髓肥大细胞表现出更加成熟的形态特点。部分患者病程可长达数月甚至数年，部分则短时间内进展。建议将这一类疾病称为慢性MCL，即符合MCL标准，而无C症状。一旦出现1个或以上C症状，可诊断为慢性MCL转变为急性MCL。需要强调C症状是通过受累组织进行骨髓活检或组织学检查证实，由MC局部浸润导致组织损伤。

形态学特点

急性和慢性MCL患者骨髓中均可见双叶或多叶核的幼肥大细胞。慢性MCL中骨髓中大多数MCs呈梭形。相比而言，急性MCL很少见或未见成熟或梭形MCs。异染性颗粒原始细胞通常见于急性MCL，而慢性MCL患者中通常未见。总之，MCL中肥大细胞形态的成熟度似乎与非侵袭性（慢性）临床过程有一定关系。（下图）

注解?A异染性颗粒原始细胞：原始细胞型;?B不典型肥大细胞II型：幼肥大细胞，双叶或多叶核;?C不典型肥大细胞I型：梭形形态的肥大细胞;?D成熟型（正常）肥大细胞：圆形核特点

免疫表型特点

MCL肥大细胞通常表达CD9、CD25、CD33、CD44和CD。此外可表达CD、HLA-DR。一部分MCL患者表达CD2（LFA-2），然而，与ISM患者相比MCL患者CD2阳性率较低，若表达CD2，则CD2水平通常较低，表明ISM在向MCL进展过程中CD2表达逐渐降低。与ISM相比，MCL其他标记表达升高，包括CD52和CD等。MCL也可检测到CD30阳性。然而，与作为诊断价值的胞浆抗原相比，细胞表面CD30与SM特定类型无关。其中一些细胞表面抗原（CD30，CD52）亦可作为潜在的治疗靶点。至今尚无明确的表面标志能完全区分急性和慢性MCL。

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分子学特点

绝大多数SM可以检测到KIT点突变。大多数ISM患者MCs显示KIT?DV突变。进展期SM包括ASM和SM-AHN，MCs也显示KITDV。同样MCL出现相当高频率的KIT突变。然而50-70%患者出现密码子DV突变，其他患者显示其他的KIT或无KIT突变，如DH突变，也包括密码子以外的突变。至今慢性MCL患者只报道了少量突变，这些患者肥大细胞主要以KIT?DV突变。另这些突变有时见于胚系细胞。体细胞SI突变也有报道，在儿童ISM患者中也曾报道。这些观察发现慢性MCL可能是由一个长期持久的惰性（儿童期发病）SM发展而来。

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鉴别诊断

1）急性MCL：有C症状，出现未成熟MCs和异染性颗粒原始细胞，类胰蛋白酶显著升高，KITDV突变

2）冒烟型SM：BM涂片MCs比例低于20%，类胰蛋白酶水平升高或显著升高，KITDV突变

3）粒-肥大细胞白血病：未成熟MCs和异染性颗粒原始细胞，C症状，潜在髓系肿瘤，类胰蛋白酶轻度升高，KITDV阴性

4）嗜碱性粒细胞白血病：BB1、2D7和CD表达，CD阴性，类胰蛋白酶轻度升高，KITDV阴性

5）类胰蛋白酶阳性的AML：骨髓涂片以原始粒细胞为主，MCs少于10%，类胰蛋白酶水平高低不一，多数情况下DV阴性

参考阅读doi:10./j.leukres..09..?