案例分析一例儿童慢性髓系白血病病例分

前言

儿童白细胞增高并不少见，原因多样，但通过血常规结果和血涂片分析，为临床医生提供线索，及时找出白细胞持续升高的原因。

5岁男孩，因发现白细胞增多两月余入院，患儿两月前无明显诱因全身皮肤出现散在条索状丘疹，压之不褪色，伴瘙痒，医院就诊查血常规WBC增多，NEUT为主，HGB、PLT基本正常，经抗感染治疗，白细胞计数无好转。

于8月18日到我院进一步检查治疗，体格检查，体温36.2℃脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压90/40mmHg，体重18.0Kg，神志清，精神反应好，全身皮肤未见皮疹，无出血点，颈部可触及数个直径约1.0cm淋巴结，质软，活动好，口腔黏膜光滑，咽充血，扁桃体I°肿大，胸骨无明显压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未及包块，肝、脾肋下未触及。

表1外院血常规

图18月18日入院血常规

图2儿童生化全套

血涂片特点：外周血白细胞数增多，晚幼粒细胞及嗜碱性分叶粒细胞多见。淋巴细胞比例减低，红细胞形态未见异常。未见血液寄生虫。不排除慢性髓系白血病，建议做骨髓细胞学检测。

图X（瑞氏染色）外周血涂片

图X（瑞氏染色）外周血涂片

图X（瑞氏染色）外周血涂片

骨髓细胞形态结果：提示骨髓增殖性疾病（慢性髓系白血病不除外），建议做染色体及BCR-ABL1融合基因检测。

图X（瑞氏染色）骨髓涂片

图X（瑞氏染色）骨髓涂片

图X（瑞氏染色）骨髓涂片

图9骨髓细胞学报告单

图10染色体报告

图11融合基因检测报告

慢性髓系白血病（CML）诊断标准：凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph染色体阳性或BCR-ABL融合基因阳性即可做出诊断。[1]综观以上检查结果，结合诊断标准，该患儿临床诊断CML明确。

CML是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤，主要涉及髓系。患者外周血粒细胞显著增多，在受累的细胞系中，可找到Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因。CML在我国年发病率为（0.39~0.99）/10万。各年龄组均可发病，多见于中年人，男多于女，起病慢，早期无自觉症状，分为慢性期（CP）、加速期（AP）和急变期（BP）。[1]

一般症状：CML症状缺乏特异性，常见乏力、易疲劳、低热、腹部不适。[2]

肝脾大：脾大见于90%的CML患者。脾大程度与病情、病程、特别是WBC数密切相关。肝大见于40%~50%患者。[2]

加速期（AP）/急变期（BP）出现不明原因的发热、虚弱、骨痛、脾脏进行性肿大、其他髓外器官浸润表现、贫血加重或出血，以及对原来有效的药物失效，则提示进入加速期或急变期。急变期为CML终末期，多数呈急髓变，其次是急淋变。[2]

本案例患儿白细胞数持续升高两个多月，最高可达39.8×/L，且外周血晚幼粒细胞及嗜碱粒细胞多见，符合CML外周血特点。患儿虽无CML常见症状（肝脾大），但临床医生根据外周血涂片的建议进行骨髓细胞学、染色体和融合基因检查。

骨髓增生极度活跃，细胞分类与外周血相似，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒细胞为主，嗜酸和嗜碱性粒细胞多见，红细胞系相对减少，粒：红约14.08。中性粒细胞碱性磷酸酶阳性率和积分减低，Ph染色体和BCR-ABL融合基因阳性，最终确诊为CML。

CML是常见恶性血液病肿瘤之一，由骨髓干细胞增殖性克隆所致。据美国报道，儿童CML占15岁以下儿童患白血病的2%。[3-4]与成人CML表现不同的是，儿童CML白细胞计数升高，巨脾比例较高[5]。

本案例血常规显示患儿白细胞数升高，体格检查未见肝脾肿大，与类白血病反应外周血白细胞显著增高[6]表现一致。该患儿嗜碱性粒细胞的绝对数是增多的，因而可初步将两者区分开。[7]临床上对其进行Ph染色体和BCR-ACL融合基因相关的实验室检查，结果显示为阳性，该患儿确诊为CML。

以上病例，从病历上可知6月11日白细胞开始持续升高（没有提供白细胞分类数据），8月18日检查血常规显示白细胞总数，嗜碱粒细胞比例和未成熟粒细胞比例增高，结合血涂片提示CML可能。对于检验工作者，准确的提示可以帮助临床医生有目的地选择检查项目；对于临床医生，诊断明确可以更快地为患者提供相应的治疗；对于患者，及时找出病因接受甲磺酸伊马替尼治疗，目前情况良好。

参考文献

[1]葛均波，徐永健.内科学八年制第三版[M].北京：人民卫生出版社，：.

[2]葛均波，徐永健.内科学第9版[M].北京：人民卫生出版社，：-.

[3]FedericoR,FilippoM,EnricoO.Past,present,andfutureofBcr-Ablinhibitors:fromchemicaldevelopmenttoclinicalefficacy[J].JHematolOncol,,11（1）:84

[4]ChenY，WangH，KantarjianH，etal．TrendsinchmnicmyeloidleukemiaincidenceandsurvivalintheUnitedSlatesfromto．LeukLymphoma，，54：l-7．

[5]HijiyaN,MillotF,SuttorpM.Chronicmyeloidleukemiainchildren:clinicalfindings,management,andunansweredquestions[J].PediatrClinNorthAm,,62(1):-.

[6]陈灏珠．实用内科学[M]．第13版．北京：人民卫生出版社，：-.

[7]陈莹.慢性粒细胞白血病与类白血病的临床病理学分析[J].医药前沿,,8(10):46-47.

戳“阅读原文”，我们一起进步