笔者遇到的慢性淋巴细胞白血病两例

白癞风初期图 http://m.39.net/pf/a_9366530.html

吐槽：笔者所在的单位最近又遇到一例慢性淋巴细胞白血病...自参加工作以来，笔者在各种媒介遇到的慢淋已有十几例，似乎跟这病杠上了

教材对慢性淋巴细胞白血病（CLL）的论述

“慢淋”是一种淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病，主要表现为形态学上成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结和脾脏等淋巴组织的侵袭。小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）是指该类肿瘤性淋巴细胞主要在淋巴结、脾脏等淋巴组织浸润而没有明显累及外周血和骨髓。

WHO造血与淋巴组织肿瘤分类认为，CLL和SLL是同一生物学实体，无本质区别。但SLL发生率明显低于CLL且疾病晚期主要以CLL形式存在。根据WHO造血与淋巴组织肿瘤分类，慢淋属于成熟B细胞肿瘤（换句话说，WHO并不认为存在T-CLL）。

WHO造血与淋巴组织肿瘤分类

CLL在欧美各国发病率高，约占白血病的25％，在我国较少见，仅占白血病的5%以下。本病主要发生于60岁以上的男性，起病缓慢，早期可无症状，以后有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦、低热、盗汗等。较为突出的体征是全身淋巴结进行性肿大及不同程度的肝脾肿大，约半数患者有皮肤病变，晚期有贫血和出血表现。CLL与自身免疫性疾病关系密切，可合并AIHA、ITP等疾病。患者因正常Ig的产生减少，易并发各种感染，是常见的死因。该病异质性强，病程长短不一，短至1~2年，长至5~10年，甚至终生无需治疗而不影响生存。

1、血象：白细胞增高常为最早诊断线索，一般可达（30~）×10^9/L，分类淋巴细胞增多，晚期可达90%以上，B淋巴细胞绝对值≥5x10^9/L，形态以成熟小淋巴细胞为主，与正常的成熟小淋巴细胞难以区别，细胞体积小、染色质浓集、无核仁、胞浆少、核浆比例高。不典型细胞包括幼稚淋巴细胞、细胞核有切迹的细胞核细胞胞体较大、胞浆丰富的成熟淋巴细胞。幼稚淋巴细胞约为成熟淋巴细胞的2倍大小，核呈圆形，可见切迹，染色质中等浓染，核仁大而明显，核质与核仁发育不同步，胞浆轻度嗜碱性。血片中篮状细胞（退化细胞/涂抹细胞）明显增多是CLL特点之一。RBC和PLT早期多为正常，晚期可减低。约10%~20%的患者可并发AIHA，此时贫血加重，可有Ret增多。

2、骨髓象：有核细胞增生明显活跃或极度活跃，白血病性淋巴细胞显著增多，占40%以上，甚至高达90%，细胞大小/形态基本上与外周血一致，原淋和幼淋细胞较少见，通常＜5%。成熟RBC形态染色大致正常。发生溶血时，幼红细胞可显著增生，易见篮状细胞（退化细胞/涂抹细胞）。

我国有CLL/SLL的诊治指南，可参考本轮推送的第二篇文章。关于涂抹细胞的内容，可参考本轮推送的最后一篇文章。

案例一

这是将近两年前遇到的：某住院患者，女性，91岁，入院诊断为蛛网膜下腔出血，入院首次血常规检查结果：

WBC64.57×10e9/L↑，L50.53×10e9/L（78.3%）↑；

RBC2.81×10e12/L↓，Hb84g/L↓，HCT27.7%↓。

涂片镜检：白细胞增多，以成熟小淋巴细胞为主，退化细胞易见

之后经笔者之手的时候：

检验结果与仪器报警：

白细胞散点图：

涂片镜检：还是老样子，白细胞增多，以成熟小淋巴细胞为主，退化细胞易见。

两个不同的检验人员操作，退化细胞依然不少见，可基本排除是人为因素。尽管没有病历资料，但有这样的血象特点，结合患者的年龄，笔者意识到这可能是慢性淋巴细胞白血病。

本例的血象是不是与教材的论述相符？

于是笔者致电临床医生，建议他考虑慢性淋巴细胞白血病，医院血液科来会诊（本院没有血液科）。笔者觉得对方当时听了我的说法，有些半信半疑；但几天后再次和临床医生沟通时得知，请血液科会诊后最终确认，该患者的确是慢性淋巴细胞白血病。但考虑到病人的情况，只进行了一些支持治疗。

案例二

这是去年11月份笔者的同事遇到的，某门诊患者，女性，87岁，因意医院，入院血常规检查结果：

WBC.32×10e9/L↑，L.12×10e9/L（89.7%）↑

RBC2.90×10e12/L↓，Hb99g/L↓，HCT29.1%↓，MCV.2fl↑

笔者所在的单位很少有血液病，这么高的白细胞计数还是头次见...

涂片镜检：白细胞明显增多，以淋巴细胞为主，为形态成熟的小淋巴细胞：

同时退化细胞明显增多：

这是典型慢性淋巴细胞白血病的血象，同事按照程序发出危急值并让家属来签字，其间询问家属，家属表示病人的确患有慢淋。

然而患者并没有在笔者的单位住院，往后的情况就不得而知了...

以后，在